ÒÎÐ 5 ñòàòåé: Ìåòîäè÷åñêèå ïîäõîäû ê àíàëèçó ôèíàíñîâîãî ñîñòîÿíèÿ ïðåäïðèÿòèÿ Ïðîáëåìà ïåðèîäèçàöèè ðóññêîé ëèòåðàòóðû ÕÕ âåêà. Êðàòêàÿ õàðàêòåðèñòèêà âòîðîé ïîëîâèíû ÕÕ âåêà Õàðàêòåðèñòèêà øëèôîâàëüíûõ êðóãîâ è åå ìàðêèðîâêà Ñëóæåáíûå ÷àñòè ðå÷è. Ïðåäëîã. Ñîþç. ×àñòèöû ÊÀÒÅÃÎÐÈÈ:
|
ÊÀÐÄÈÎÃÅÍÍÛÉ ÎÒÅÊ ËÅÃÊÈÕÄèàãíîñòèêà. Õàðàêòåðíû: óäóøüå, îäûøêà, óñèëèâàþùèåñÿ â ïîëîæåíèè ëåæà, ÷òî âûíóæäàåò áîëüíûõ ñàäèòüñÿ: òàõèêàðäèÿ, àêðîöèàíîç. ãè-ïåðãèäðàòàöèÿ òêàíåé, èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà, ñóõèå ñâèñòÿùèå, çàòåì âëàæíûå õðèïû â ëåãêèõ, îáèëüíàÿ ïåíèñòàÿ ìîêðîòà, èçìåíåíèÿ íà ÝÊà (ãèïåðòðîôèÿ èëè ïåðåãðóçêà ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ è æåëóäî÷êà, áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ïþà è äð.).  àíàìíåçå — èíôàðêò ìèîêàðäà, ïîðîê èëè èíûå çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà. ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êàðäèîãåí-íûé îòåê ëåãêèõ äèôôåðåíöèðóþò îò íåêàðäèîãåííîãî (ïðè ïíåâìîíèè, ïàíêðåàòèòå, íàðóøåíèè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, õèìè÷åñêîì ïîðàæåíèè ëåãêèõ è äð.), ÒÝËÀ, áðîíõèàëüíîé àñòìû. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü 1. Îáùèå ìåðîïðèÿòèÿ: — îêñèãåíîòåðàïèÿ; — ãåïàðèí 5000 ÅÄ âíóòðèâåííî ñòðóéíî: — êîððåêöèÿ ×ÑÑ (ïðè ×ÑÆ áîëåå 150 â 1 ìèí — ÝÈÒ. ïðè ×ÑÆ ìåíåå 50 â 1 ìèí — ÝÊÑ); — ïðè îáèëüíîì îáðàçîâàíèè ïåíû — ïåíîãàøåíèå (èíãàëÿöèÿ 33% ðàñòâîðà ýòèëîâîãî ñïèðòà ëèáî âíóòðèâåííî 5 ìë 96% ðàñòâîðà ýòèëîâîãî ñïèðòà è 15 ìë 40% ðàñòâîðà ãëþêîçû), â èñêëþ÷èòåëüíî òÿæåëûõ(1) ñëó÷àÿõ â òðàõåþ ââîäÿò 2 ìë 96% ðàñòâîðà ýòèëîâîãî ñïèðòà. 2. Ïðè íîðìàëüíîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè: — âûïîëíèòü ï. 1; — óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè; — íèòðîãëèöåðèí, òàáëåòêè (ëó÷øå àýðîçîëü) ïî 0,4-0,5 ìã ïîä ÿçûê ïîâòîðíî ÷åðåç 3 ìèí èëè äî 10 ìã âíóòðèâåííî ìåäëåííî äðîáíî èëè âíóòðèâåííî êàïåëüíî â 100 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, óâåëè÷èâàÿ ñêîðîñòü ââåäåíèÿ ñ 25 ìêã/ìèí äî ïîëó÷åíèÿ ýôôåêòà, êîíòðîëèðóÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: — ôóðîñåìèä (ëàçèêñ) 40-80 ìã âíóòðèâåííî; — äèàçåïàì äî 10 ìã ëèáî ìîðôèí ïî 3 ìã âíóòðèâåííî äðîáíî äî ýôôåêòà èëè äîñòèæåíèÿ îáùåé äîçû 10 ìã. 3. Ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè: — âûïîëíèòü ï. 1; — óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè: — íèòðîãëèöåðèí, òàáëåòêè (ëó÷øå àýðîçîëü) 0,4-0,5 ìã ïîä ÿçûê îäíîêðàòíî; — ôóðîñåìèä (ëàçèêñ) 40-80 ìã âíóòðèâåííî; — íèòðîãëèöåðèí âíóòðèâåííî (ï. 2) ëèáî íàòðèÿ íèòðîïðóññèä 30 ìã â 300 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû âíóòðè âåííî êàïåëüíî, ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàÿ ñêîðîñòü âëèâàíèÿ ïðåïàðàòà ñ 0,3 ìêã/(êã õ ìèí) äî ïîëó÷åíèÿ ýôôåêòà, êîíòðîëèðóÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ëèáî ïåíòàìèí äî 50 ìã âíóòðèâåííî äðîáíî èëè êàïåëüíî: — âíóòðèâåííî äî 10 ìã äèàçåïàìà ëèáî äî 10 ìã ìîðôèíà (ï. 2). 4. Ïðè âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè: — âûïîëíèòü ï. 1: — óëîæèòü áîëüíîãî, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå; — äîïàìèí 200 ìã â 400 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû âíóòðèâåííî êàïåëüíî, óâåëè÷èâàÿ ñêîðîñòü âëèâàíèÿ îò 5 ìêã/(êã õ ìèí) äî ñòàáèëèçàöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íà ìèíèìàëüíî äîñòàòî÷íîì óðîâíå; — ïðè íåâîçìîæíîñòè ñòàáèëèçàöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ — äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷èòü íîðàäðåíàëèíà ãèäðîòàðòðàò 4 ìã â 200 ìë 5-10% ðàñòâîðà ãëþêîçû, óâåëè÷èâàÿ ñêîðîñòü âëèâàíèÿ îò 0.5 ìêã/ìèí äî ñòàáèëèçàöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íà ìèíèìàëüíî äîñòàòî÷íîì óðîâíå; — ïðè ïîâûøåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùåìñÿ íàðàñòàþùèì îòåêîì ëåãêèõ,— äîïîëíèòåëüíî íèòðîãëèöåðèí âíóòðèâåííî êàïåëüíî (ï. 2); — ôóðîñåìèä (ëàçèêñ) 40 ìã âíóòðèâåííî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. 5. Ìîíèòîðèðîâàòü æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè (êàðäèîìîíèòîð. ïóëü-ñîêñèìåòð). 6. Ãîñïèòàëèçèðîâàòü ïîñëå âîçìîæíîé ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ. Îñíîâíûå îïàñíîñòè è îñëîæíåíèÿ: — ìîëíèåíîñíàÿ ôîðìà îòåêà ëåãêèõ; — îáñòðóêöèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïåíîé; — äåïðåññèÿ äûõàíèÿ; — òàõèàðèòìèÿ; — àñèñòîëèÿ; — àíãèíîçíàÿ áîëü: — íåâîçìîæíîñòü ñòàáèëèçèðîâàòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå; — íàðàñòàíèå îòåêà ëåãêèõ ïðè ïîâûøåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïðèìå÷àíèå. Ïîä ìèíèìàëüíî äîñòàòî÷íûì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì ñëåäóåò ïîíèìàòü ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå îêîëî 90 ìì ðò. ñò. ïðè óñëîâèè, ÷òî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè óëó÷øåíèÿ ïåðôóçèè îðãàíîâ è òêàíåé. Ýóôèëëèí ïðè êàðäèîãåííîì îòåêå ëåãêèõ ÿâëÿåòñÿ âñïîìîãàòåëüíûì ñðåäñòâîì è ìîæåò áûòü ïîêàçàí ïðè áðîíõîñïàçìå èëè âûðàæåííîé áðàäèêàðäèè. Ãëþêîêîðòèêîèäíûå ãîðìîíû èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî ïðè ðåñïèðàòîðíîì äèñ-òðåññ-ñèíäðîìå (àñïèðàöèÿ, èíôåêöèÿ, ïàíêðåàòèò, âäûõàíèå ðàçäðàæàþùèõ âåùåñòâ è ò. ï.). Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû (ñòðîôàíòèí, äèãîêñèí) ìîãóò áûòü íàçíà÷åíû òîëüêî ïðè óìåðåííîé çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëüíûõ ñ òàõèñèñòîëè-÷åñêîé ôîðìîé ìåðöàíèÿ (òðåïåòàíèÿ) ïðåäñåðäèé. Ïðè àîðòàëüíîì ñòåíîçå, ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìöîïàòèè, òàìïîíàäå ñåðäöà íèòðîãëèöåðèí è äðóãèå ïåðèôåðè÷åñêèå âàýîäèëàòàòîðû îòíîñèòåëüíî ïðîòèâîïîêàçàíû. Ýôôåêòèâíî ñîçäàíèå ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â êîíöå âûäîõà. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà îòåêà ëåãêèõ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïîëåçíû èíãèáèòîðû ÀÏÔ (êàïòîïðèë). Ïðè ïåðâîì íàçíà÷åíèè êàïòîïðèëà ëå÷åíèå íà÷èíàòü ñ ïðîáíîé äîçû 6,25 ìã. ÊÀÐÄÈÎÃÅÍÍÛÉ ØÎÊ Äèàãíîñòèêà. Âûðàæåííîå ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ïðèçíàêàìè íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ îðãàíîâ è òêàíåé. Ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå îáû÷íî íèæå 90 ìì ðò. ñò., ïóëüñîâîå — íèæå 20 ìì ðò. ñò. Îòìå÷àþòñÿ ñèìïòîìû óõóäøåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (áëåäíî-öèàíîòè÷íàÿ âëàæíàÿ êîæà, ñïàâøèåñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå âåíû, ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû êîæè êèñòåé è ñòîï); óìåíüøåíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà (âðåìÿ èñ÷åçíîâåíèÿ áåëîãî ïÿòíà ïîñëå íàäàâëèâàíèÿ íà íîãòåâîå ëîæå èëè ëàäîíü — áîëåå 2 ñ), ñíèæåíèå äèóðåçà (ìåíüøå 20 ìë/÷), íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ (îò ëåãêîé çàòîðìîæåííîå™ äî ïîÿâëåíèÿ î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè è ðàçâèòèÿ êîìû). Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü èñòèííûé êàðäèîãåííûé øîê îò äðóãèõ åãî ðàçíîâèäíîñòåé (ðåôëåêòîðíîãî, àðèòìè÷åñêîãî, ëåêàðñòâåííîãî, ïðè ìåäëåííîòåêóùåì ðàçðûâå ìèîêàðäà, ðàçðûâå ïåðåãîðîäêè èëè ïàïèëëÿðíûõ ìûøö, ïîðàæåíèè ïðàâîãî æåëóäî÷êà), à òàêæå îò ÒÝËÀ, ãèïîâîëåìèè, âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ è àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè áåç øîêà. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü Íåîòëîæíóþ ïîìîùü íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü ïî ýòàïàì, áûñòðî ïåðåõîäÿ ê ñëåäóþùåìó ýòàïó ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ïðåäûäó ùåãî. 1. Ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííîãî çàñòîÿ â ëåãêèõ: — óëîæèòü áîëüíîãî ñ ïðèïîäíÿòûìè ïîä óòëîì 20° íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè (ïðè âûðàæåííîì çàñòîå â ëåãêèõ — ñì. “Îòåê ëåãêèõ”): — ïðîâîäèòü îêñèãåíîòåðàïèþ; — ïðè àíãèíîçíîé áîëè ïðîâåñòè ïîëíîöåííîå îáåçáîëèâàíèå: — îñóùåñòâèòü êîððåêöèþ ×ÑÑ (ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèàðèòìèÿ ñ ×ÑÑ áîëåå 150 óäàðîâ â 1 ìèí — àáñîëþòíîå ïîêàçàíèå ê ÝÈÒ, îñòðàÿ áðàäèêàð-äèÿ ñ ×ÑÆ ìåíåå 50 óäàðîâ â 1 ìèí — ê ÝÊÑ); — ââåñòè ãåïàðèí 5000 ÅÄ âíóòðèâåííî ñòðóéíî. 2. Ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííîãî çàñòîÿ â ëåãêèõ è ïðèçíàêîâ ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ ÖÂÄ: — 200 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà ââåñòè âíóòðèâåííî êàïåëüíî çà 10 ìèí ïîä êîíòðîëåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ÷àñòîòû äûõàíèÿ. ×ÑÑ, àóñêóëüòàòèâíîé êàðòèíû ëåãêèõ è ñåðäöà (ïî âîçìîæíîñòè êîíòðîëèðîâàòü ÖÂÄ èëè äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè); — ïðè ñîõðàíÿþùåéñÿ àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè è îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ òðàíñôóçèîííîé ãèïåðâîëåìèè — ïîâòîðèòü ââåäåíèå æèäêîñòè ïî òåì æå êðèòåðèÿì; — ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ òðàíñôóçèîííîé ãèïåðâîëåìèè (ÖÂÄ íèæå 15 ñì âîä. ñò.) èíôóçèîííóþ òåðàïèþ ïðîäîëæàòü ñî ñêîðîñòüþ äî 500 ìë/÷, êîíòðîëèðóÿ óêàçàííûå ïîêàçàòåëè êàæäûå 15 ìèí. Åñëè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå áûñòðî ñòàáèëèçèðîâàòü íå óäàåòñÿ, òî ïåðåõîäÿò ê ñëåäóþùåìó ýòàïó. 3. Ââåñòè äîïàìèí 200 ìã â 400 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû âíóòðèâåííî êàïåëüíî, óâåëè÷èâàÿ ñêîðîñòü âëèâàíèÿ íà÷èíàÿ ñ 5 ìêã/(êã õ ìèí) äî äîñòèæåíèÿ ìèíèìàëüíî äîñòàòî÷íîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ; — íåò ýôôåêòà — äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷èòü íîðàäðåíàëèíà ãèäðîòàðòðàò 4 ìã â 200 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû âíóòðèâåííî êàïåëüíî, ïîâûøàÿ ñêîðîñòü èíôóçèè ñ 0,5 ìêã/ìèí äî äîñòèæåíèÿ ìèíèìàëüíî äîñòàòî÷íîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. 4. Ìîíèòîðèðîâàòü æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè: êàðäèîìîíèòîð, ïóëüñîêñèìåòð. 5. Ãîñïèòàëèçèðîâàòü ïîñëå âîçìîæíîé ñòàáèëèçàöèè ñî ñòîÿíèÿ. Îñíîâíûå îïàñíîñòè è îñëîæíåíèÿ: — íåñâîåâðåìåííûå äèàãíîñòèêà è íà÷àëî ëå÷åíèÿ: — íåâîçìîæíîñòü ñòàáèëèçèðîâàòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: — îòåê ëåãêèõ ïðè ïîâûøåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ èëè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè æèäêîñòè; — òàõèêàðäèÿ, òàõèàðèòìèÿ, ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ; — àñèñòîëèÿ: — ðåöèäèâ àíãèíîçíîé áîëè: — îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðèìå÷àíèå. Ïîä ìèíèìàëüíî äîñòàòî÷íûì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì ñëåäóåò ïîíèìàòü ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå îêîëî 90 ììðò. ñò. ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ óëó÷øåíèÿ ïåðôóçèè îðãàíîâ è òêàíåé. Ãëþêîêîðïøêîèäíûå ãîðìîíû ïðè èñòèííîì êàðäèîãåííîì øîêå íå ïîêàçàíû. íåîòëîæíàÿ ñòåíîêàðäèÿ èíôàðêò îòðàâëåíèå Íå íàøëè, ÷òî èñêàëè? Âîñïîëüçóéòåñü ïîèñêîì:
|