Антиаритмические средства (кроме, БАБ, входящих в состав основных ЛС). Класс рекомендаций IIВ, уровень доказанности А.

При решении вопроса о назначении антиаритмических средств (ААП) руководствуются следующими позициями:

– лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни, симптомные ЖНР;

– ААП I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны пациентам с ХСН (уровень доказанности А);

– во всех случаях у больных с ХСН при наличии жизнеугрожаемых нарушений ритма препаратами выбора являются БАБ, обладающие умеренным антиаритмическим и выраженным антифибрилляторным действием;

– при неэффективности БАБ применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид);

– средством выбора при умеренной ХСН (I-, II ФК) является амиодарон, хотя не менее чем в 40% случаев он вызывает опасные НР;

– у пациентов с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с ухудшением прогноза (особенно у пациентов с синусовым ритмом), поэтому его использование в этой ситуации противопоказано;

– альтернативой ему в этой ситуации может быть соталол – антиаритмик III класса со свойствами БАБ.

При назначении БАБ титрация доз проводится до максимально переносимых доз, из приведенных в качестве допустимых (рецептуру см. выше).

Антиаритмические препараты III класса - средство выбора у больных с умеренно выраженной ХСН ФК I – II, у пациентов с выраженной ХСН ФК III – IV применение амиодарона сопряжено с достоверным ухудшением прогноза.

Rp. Tab. Amiоdaroni 0,2 № 30

D.S. Внутрь, во время еды, в дозе 100 – 200 мг/сут в 1 – 2 приёма. Контроль АД, ЧСС, интервала QT на ЭКГ. Препарат назначается только в сочетании с бета-адреноблокатором.

Rp. Tab. Sotaloli 0,04 № 30

D.S. Внутрь, перед едой, запивая небольшим количеством воды по 20 мг (1/2 таб.) 2 р./сут через 12 ч возможно увеличение доз каждые 2 нед. до 40 мг 2 р./сут ещё через 2 нед. до 80 мг 2 р./сут и так до D max – 320 мг/сут под контролем ЧСС, АД и др. НР. Пациентам с ХСН ФК III – нежелательно превышение суточной дозы свыше 160 мг.

Сведения о влиянии ФП на прогноз больных ХСН противоречивы. При ФП нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит тертапевическую тактику, предполагающую контроль ЧСС, особенно у больных ХСН (класс IIА, уровень доказанности В). Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма оставляется на усмотрение врача.

2. Статины. Являются эффективным средством профилактики проявлений ХСН у больных с коронарной болезнью сердца, улучшают прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией. Снижение атерогенных фракций липидов не является единственным в их механизме действия, велико значение плейотропных эффектов статинов. Применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снизить риск госпитализаций и уменьшить вероятность ОИМ и инсульта. Если при лечении коронарной болезни сердца терапия статинами была назначена, она должна быть продолжена в безопасном режиме при развивающейся ХСН. Еще до начала терапии статинами пациент должен соблюдать стандартную гипохолестериновую диету.

ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы (иЗГ3М-КоА -Р)

Rp. Tab. Rosuvastatini 0,01 № 28

D.S. Внутрь, начиная с 5-10 мг (1/2 – 1 таб.), 1 р./сут независимо от приема пищи, не разжевывая, не измельчая, в любое время суток. При необходимости и хорошей переносимости проводят титрацию доз до средней терапевтической – 20 мг/сут (редко по особым показаниям до 40 мг/сут под строгим контролем уровня печеночных трансаминаз, КФК и других НР). Требуется осторожность при назначении препарата в суточных дозах до 20 мг пациентам: старше 65 лет; при наличии семейных наследственных мышечных заболеваний; при использовании препаратов, угнетающих метаболизм препарата в печени; при одновременном назначении с фибратами; при сепсисе; обширных хирургических вмешательствах; тяжелых метаболических, эндокринных (некомпенсированный гипотиреоз), электролитных нарушениях; при гипотонии, при употреблении алкоголя; у лиц монголоидной расы. При тяжелой почечной недостаточности (при КФ менее 30 мл/мин) применение препарата противопоказано, а при КФ 30-60 мл/мин препарат противопоказан в дозе 40 мг/сут. У пациентов с нарушением функции почек легкой и средней степени коррекция суточных доз до 20 мг не требуется. Препарат противопоказан при заболеваниях печени в острую стадию, в остальные периоды требуется тщательный контроль ее функционального состояния, поскольку гепатотоксичность дозовозависима.

Rp. Tab. Simvastatini 0,01 № 28

D.S. Внутрь, 1 р./сут вечером независимо от приёма пищи, не разжевывая, не измельчая. Начальная доза 10-20 мг (1-2 таб.) 1 р./сут в зависимости от выраженности исходных нарушений липидного профиля (показателей липидного спектра). Титрация доз проводится каждые 4 нед. до средней терапевтической – 40 мг/сут (редко по особым показаниям до 80 мг/сут в 2-3 приема, например, при семейной гомозиготной гиперхолестеринемии), при этом обязателен контроль уровня печеночных трансаминаз (не допускается их повышение более, чем в 5 раз от верхней границы нормы), КФК и других НР). Требуется осторожность при назначении препарата в суточных дозах выше 40 мг пациентам: старше 65 лет; при наличии семейных наследственных мышечных заболеваний; при использовании препаратов, при одновременном назначении с фибратами; при сепсисе; обширных хирургических вмешательствах; при нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), тяжелых метаболических, эндокринных, электролитных нарушениях; при употреблении алкоголя; при эпилепсии, пациентам с повы-шенным или пониженным тонусом скелетных мышц. При тяжелой почечной недостаточности (при КК менее 30 мл/мин) применение препарата противопоказано, а при клиренсе креатинина 30-60 мл/мин препарат противопоказан в дозе 40 мг/сут. Препарат противопоказан при заболеваниях печени в активной фазе, при одновременном приеме препаратов – ингибиторов цитохрома Р-450 изоформы CYP3 А4 (кетоконазол, итраконазол, эритромицин, кларитромицин, телитромицин, ингибиторы ВИЧ-протеаз, нефазодон). При терапии препаратом требуется тщательный мониторинг функционального состояния печени: контроль уровня печеночных трансаминаз каждые 6 нед. в первые 3 мес. терапии, далее каждые 8 нед. в оставшиеся месяцы первого года терапии и затем 1 раз в полгода. При суточной дозе 80 мг трансаминазы контролируют каждые 3 мес. терапии. В остальные периоды требуется тщательный контроль ее функционального состояния, поскольку гепатотоксичность дозозависима. Риск развития миопатии дозозависимо увеличивается при одновременном назначении с: фибратами; никотиновой кислотой; амиодароном; дилтиаземом; амлодипином; циклоспорином и другими иммуносупрессантами, используемыми после трансплантации органов; фузидиевой кислотой; грейпфрутовым соком.

Rp. Tab. Atorvastatini 0,01 № 28

D.S. Внутрь, начиная с 10 мг, 1 р./сут предпочтительно в вечерние часы, независимо от приема пищи, не разжевывая, не измельчая, в любое время суток, (при приеме в утренние часы рабочие концентрации на 30% выше, чем при вечернем приеме). При хорошей переносимости и недостаточной эффективности возможно повышение суточных доз каждые 4 нед. (эффект наступает к концу 2-й нед.). Титрацию доз до средней терапевтической – 20-40 мг/сут. (редко по особым показаниям до 80 мг/сут) проводят под строгим контролем уровня печеночных трансаминаз, КФК и других НР. Требуется осторожность при назначении препарата пациентам: старше 65 лет; при наличии семейных наследственных мышечных заболеваний; при сочетании с препаратами, угнетающими метаболизм препарата в печени – ингибиторами цитохрома Р- 450 изоформы CYP3 А4 (циклоспорином, ингибиторами ВИЧ-протеаз, антибиотиками – эриромицином, кларитромицином, квинупристин/дал-фопристи-ном, с противогрибковыми препаратами из группы азолов, производными фиброевой кислоты, никотиновой кислотой); при сепсисе; обширных хирургических вмешательствах; тяжелых метаболических, эндокринных (гипо-гипергликемия), электролитных нарушениях; при гипотонии, при употреблении алкоголя. Указанные средства, повышая рабочие концентрации препарата, увеличивают риск рабдомиолиза и развития ОПН. Фенитоин уменьшает эффективность аторвастатина. Препарат в высоких дозах (более 40 мг) усиливает эффекты варфарина, дигоксина, повышает рабочие концентрации пероральных контрацептивов. При уремии применение препарата противопоказано. У пациентов с нарушением функции почек легкой и средней степени коррекция суточных доз не требуется. Препарат противопоказан при заболеваниях печени в острую стадию, в остальные периоды требуется тщательный контроль ее функционального состояния (на 6 и 12-й неделе терапии), поскольку гепатотоксичность дозовозависима (препарат отменяется при превышении уровня печеночных трансаминаз в 3 и более раз).

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов при недостаточном контроле АД и легочной гипертензии (класс рекомендаций IIВ, уровень доказанности А).

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), не должны использоваться для лечения ХСН, т.к. ухудшают клиническое течение ХСН II-IV ФК и повышают риск развития отека легких. Использование этих БМКК (обязательное сочетание с иАПФ, БАБ, диуретиками, АМКР) может рассматриваться при ХСН IФК, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами (класс IIВ, уровень доказанности С).

Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин и фелодипин не ухудшают прогноз больных ХСН. Применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются: наличие упорной стенокардии; наличие сопутствующей стойкой гипертонии; высокая легочная гипертония, в т.ч. при сопутствующей ХОБЛ; выраженная клапанная регургитация.

Rp. Tab. Amlodipini 0,0025 № 30

D.S. Внутрь, независимо от приема пищи, начальная доза – 2,5 мг 1 р./сут. При необходимости суточная доза может быть увеличена (каждые 7-14 дней), под контролем АД и ЧСС до приемлемой в данной клинической ситуации (среднесуточная доза – 5-10 мг на 1 при`м). Пациентам невысокого роста, со сниженной массой тела, пожилым, при нарушении функции печени назначаемая доза снижается вдвое.

Rp. Tab. Felodipini 0,005 № 30

D.S. Внутрь, после еды, начальная доза 2,5 мг 1 р./сут. При необходимости суточная доза может быть увеличена до среднесуточной – 10 мг в 1 приём. D max – 20 мг/сут.

4. Препараты железа при сопутствующей железодефицитной анемии (класс рекомендаций IIА, уровень доказанности В).

В результате задержки жидкости (гемодилюции), вторичного нарушения функции почек, печени, снижения чувствительности костного мозга к ЭПО, около 1/3 пациентов с ХСН имеют уровень Hb< 120 мг/мл. Чем тяжелее ХСН, тем ниже средний уровень гемоглобина. Прогноз больных ХСН ухудшается параллельно снижению уровня гемоглобина.

Rp. Sol Ferinjecti 5% - 2,0

D.S. Препарат следует вводить в/в струйно или капельно в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа (максимально до 20 мг/кг массы тела) не чаще 1 р./нед. Непосредственно перед введением препарат следует развести стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в соотношениях: 2-4 мл феринжекта (100-200 мг железа) в 50 мл, 4-10 мл ферринжекта (200-500 мг железа) в 100 мл, 10-20 мл феринжекта (500-1000 мг железа) в 250 мл. Для сохранения стабильности препарата не разрешается разведение до концентрации менее 2 мг железа/мл. Струйное введение: в максимальной дозе до 4 мл (200 мг железа) 1 раз/сут, но не чаще 3 раз в неделю. Кумулятивная доза препарата, необходимая для восстановления уровня гемоглобина и восполнения запасов железа, рассчитывается индивидуально.

5. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты) класс рекомендаций II В, уровеь доказанности В.

Вопрос о применении аспирина остается не до конца решенным. Проблема в блокаде синтеза простациклина даже при использовании малой дозы препарата – 75 мг. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющей механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ (уровень доказанности В). Применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогреля) более оправдано. При необходимости назначения аспирина, теоретически более оправдано его сочетание с сартанами, а не с иАПФ. Использование же иАПФ более обосновано с клопидогрелем (уровень доказанности С). Совместное использование малых доз аспирина и иАПФ возможно у пациентов, перенесших ОИМ и имеющих проявления ХСН.

Rp. Tab. Aspirini cardio 0,1 № 50

D.S. Внутрь, перед едой по 1 таб. 1 р./сут, запивая достаточным количеством воды.

С осторожностью назначать при подагре, гиперурикемии, при наличии в анамнезе: язвенных поражений ЖКТ, ЖКТ-кровотечений, почечной и печеночной недостаточности, бронхиальной астмы, хронических заболеваний органов дыхания, сенной лихорадки, полипоза носа, аллергических реакций на другие препараты, при дефиците витамина К, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Rp.: Tab. Cardiomagnyli 0,075 № 50

D.S. Внутрь 1 р./сут, запивая достаточным количеством воды. Таблетки глотать целиком, не разжевывать, не растирать! Препарат противопоказан при наличии недавнего кровотечения, инсульта, при геморрагических диатезах, гемофилии, тромбоцитопенических состояниях.

Rp. Tab. Clopidogreli 0,075 № 50

D.S. Внутрь, независимо от приема пищи по 1 таб. 1 р./сут, запивая достаточным количеством воды. Обязателен мониторинг НР. Особые указания: общий анализ крови должен быть проведен до назначения и в течение 1 нед. с момента лечения препаратом из-за риска развития цитопенического состояния. В связи с риском развития кровотечений проводится мониторинг коагулограммы (АЧТВ), исключаются тромбоцитопении, тромбоцитопатии. С осторожностью назначать при недостаточности функции почек, даже при умеренной недостаточности функции печени. Не назначать препарат при непереносимости лактозы, при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

6. Цитопротекторы (триметазидин медленного высвобождения) при лечении ХСН ишемической этиологии (класс рекомендаций IIА, уровень доказанности В).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: