Общие принципы лечения (стационарная специализированная в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь)

5.1.1 Специфическая терапия.

Нивалин (галантамин) – препарат из группы ингибиторов холинэстеразы 0,25%-0,5% раствор для взрослых, 0,1% - р-р для детей младшего возраста, который вводится внутривенно струйно или капельно на физиологическом растворе, внутримышечно с целью купирования центрального антихолинэргического (холинолитического) синдрома при отравлении ППС или аминостигмин 0,1% раствор (в настоящее время в России не выпускается)

Флумазенил (Анексат) водный раствор в ампулах по 0,5 – 1,0 мг – фармакологический антагонист производных бензодиазепина вводится внутривенно струйно капельно в дозе от 0,5 мг до 1,0 мг при отравлении этими средствами с целью выведения из комы. Препарат действует специфически, однако, при сочетании бензодиазепинов с другими психотропными средствами может оказаться не эффективным.

5.1.2 Детоксикационная терапия.

Учитывая, что отравления этими препаратами происходят преимущественно перорально, а также характерный для некоторых препаратов энтерогепатический цикл (барбитураты короткого действия, карбамазепин), одним из приоритетных методов удаления из организма является усиление естественной детоксикации:

5.1.2.1 Усиление естественной детоксикации

1. Промывание желудка через зонд, следует помнить, что введение зонда и промывание желудка больному, находящемуся в состоянии комы, допускается только после интубации трахеи и раздувания манжетки. При отсутствии возможности проведения интубации трахеи (преимущественно на этапе первичной медико-санитарной помощи) промывание желудка проводить нельзя ввиду опасности аспирационных осложнений.

2. Гастроэнтеросорбция. Энтеросорбент активированный уголь в дозе 0,5 -!,0 гр на кг массы тела вводится через зонд с соблюдением тех же требований как при промывании желудка. Помимо активированного угля могут использоваться другие энтеросорбенты, эффективность которых при отравлении ПФС доказана.

3. Фармакологическая стимуляция кишечника показана для максимального очищения тонкого кишечника, поскольку основное всасывание препаратов происходит в этом отделе ЖКТ и представляет собой сочетание активированного угля с слабительными средствами и препаратами, усиливающими перистальтику кишечника (например, серотонин); с этой целью с успехом может использоваться также фортранс (макрогол).

При отравлениях легкой и средней степени тяжести эти мероприятия, как правило, быстро приводят к положительной клинической динамике.

4. Кишечный лаваж. В случаях, соответствующих тяжелой степени отравления (кома, ПКЭ, экзотоксический шок) методом выбора является - введение в кишку через двухпросветный кишечный зонд солевого электролитного раствора в количестве до 30 литров с последующей диареей, ориентировочно в таком же количестве.

5. Форсированный диурез, является ведущим методом детоксикации при нетяжелых отравлениях, особенно эффективен при отравлении барбитуратами длительного действия, учитывая низкий уровень его связи с белками плазмы. Проводится с ощелачиванием крови. Учитывая выраженную связь производных бензодиазепина, карбамазепина, вальпроатов с белками плазмы, не обладает высокой эффективностью, и как самостоятельный метод детоксикации может применяться только при отравлениях легкой степени тяжести.

При проведении форсированного диуреза, кишечного лаважа обязательно необходимо осуществлять контроль гематокрита, электролитов, ЦВД.

5.1.2.2 Экстракорпоральная детоксикация

Проведение этих методов целесообразно при отравлении тяжелой степени (кома, ПКЭ). Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяется физико-химическими свойствами препарата, его связью с белками плазмы крови, а также состоянием пациента, в особенности гемодинамики, поскольку при артериальной гипотонии, коллапсе, часто сопровождающих ЭТШ, ГС и ГД противопоказаны. В таких случаях методом выбора является низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация. При отсутствии противопоказаний предпочтение отдается гемосорбции (ГС). В то же время при отравлении фенобарбиталом целесообразно проведение 6 – 8 часового ГД, учитывая хорошую диализируемость препарата. В последние годы накоплены достаточные данные, чтобы рекомендовать использование гемодиализа для выведения вальпроевой кислоты и карбамазепина.

С целью усиления детоксикационного эффекта экстракорпоральной детоксикации целесообразно проводить ее в комплексе с методами физио-химиогемотерапии - непрямым электрохимическим окислением, магнитной и ультрафиолетовой обработкой крови в определенной последовательности.

Алгоритм проведения экстракорпоральной детоксикации следующий:

а) первый шаг - внутривенное капельное введение 0,06% раствора натрия гипохлорита, способствующего ускорению процесса ослабления связи токсиканта с белками плазмы крови, распаду молекул карбамазепина до нетоксичных метаболитов, а также веществ средней молекулярной массы, определяющих наличие и тяжесть эндотоксикоза; 0,06% раствор натрия гипохлорита может использоваться как самостоятельный метод детоксикации при отравлении средней тяжести, а также одновременно с кишечным лаважом.

б) проведение магнитной обработки крови с целью улучшения её реологических свойств перед ГС. ГС способствует более быстрому восстановлению сознания, а также купированию ПКЭ.

в) Для профилактики и лечения воспалительных процессов в легких целесообразно использование методов физической гемотерапии - ультрафиолетовой и лазерной.

При тяжелых отравлениях наиболее выраженный терапевтический эффект возможен при сочетании экстракорпоральной детоксикации и КЛ, который должен начинаться раньше или одновременно с ГС или ГД, поскольку он препятствует поступлению токсиканта из кишечника в кровь (учитывая энтеро-гепатический цикл), закрепляя таким образом детоксикационный эффект ГС или ГД. Наиболее показан этот комплекс при отравлении карбамазепином, а также при сочетанном отравлении различными психофармакологическими препаратами, что весьма часто встречается особенно в случаях суицидальных отравлений. При отсутствии улучшения сознания после ГС, рецидиве углубления комы после ГС показано проведение гемодиафильтрация в течение 6 ч. или гемодиализа. При нестабильной гемодинамике и вышеуказанных показаниях предпочтительна продленная низкопоточная гемодиафильтрация в течение 12-18 ч.

При отсутствии в стационаре аппаратуры для гемодиафильтрации или низкопоточных методов детоксикации или невозможности перевода пациента в специализированный стационар методами выбора являются КЛ и перитонеальный диализ.

5.1.3 Симптоматическая терапия.

Лечение ТГЭ. Наряду со специфическими механизмами действия ядов, тяжесть состояния больных также обусловлена формированием неспецифических механизмов поражений, связанной с нарушениями регулирующей функции ЦНС, в первую очередь, с нарушениями дыхания. В конечном счете, неспецифические механизмы реализуются в гипоксических повреждениях. С целью коррекции токсических и гипоксических поражений больным с острыми отравлениями ПФС рекомендуется в ближайшие часы после поступления в стационар рекомендуется назначение субстратных антигипоксантов, содержащих сукцинат – реамберина (Меглюмина натрия сукцинат) и цитофлавина (Инзозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота), а также проведение ГБО,

Лечение ЭТШ также представляет серьезную задачу. Следует исходить из того, что при тяжелых отравлениях ПФС, шок носит смешанный характер: гиповолемический, кардиогенный, аритмогенный. Гиповолемия, как правило, носит характер относительной, поэтому коррекцию объема циркулирующей крови (ОЦК) необходимо проводить под тщательным контролем ЦВД, гематокрита. Для восполнения ОЦК используют кристаллоидные, коллоидные, плазмозамещающие растворы, сбалансированные растворы электролитов.

С целью улучшения деятельности сердца проводят также терапию препаратами, улучшающими метаболизм миокарда (витамины, кокарбоксилаза, препараты калия и др.), реологические свойства крови. При неэффективности – инотропная поддержка миокарда (добутамин или норадреналин).

Лечение ПКЭ. Этот синдром следует учитывать при отравлениях карбамазепином, С целью профилактики и устранения ПКЭ (нарушение сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда), начиная с отравлений средней степени тяжести, проводится терапия неспецифическими мембранопротекторами, включающая в/м введение 30% масляного раствора витамина Е до 300 мг в сутки, в/м 5% раствор унитиола до 2 г. в сутки, кортикостериодных гормонов (гидрокортизона до 500 мг, преднизолона до 120-300 мг в сутки).

С целью улучшения сократительной функции миокарда предпочтение отдается добутамину. Это кардиотоническое средство негликозидной природы. Положительное инотропное действие связано со стимуляцией бета1-адренорецепторов миокарда. Оказывает слабое стимулирующие действие на бета2- и альфа1-адренорецепторы. Вызывает умеренное положительное хронотропное действие. ЧСС существенно не увеличивается при назначении в обычных дозах. Добутамин увеличивает ударный (УОК) и минутный (МОК) объем крови, снижает конечное диастолическое давление левого желудочка, ОПСС и сосудистое сопротивление в "малом" круге кровообращения. Скорость инфузии, необходимая для повышения МОК - 2.5-10 мкг/кг/мин. Возможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. В редких случаях применяют скорость вливания до 40 мкг/кг/мин. Детям вводят в дозе 5-20 мкг/кг/мин (минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых). Прекращение введения добутамина проводится постепенным снижением скорости введения до 5 мг/кг в течение часа. Следует помнить, что при развитии ПКЭ сердечные гликозиды противопоказаны!

При экстрасистолической аритмии, пароксизмальных нарушениях ритма рекомендуется введение блокаторов β-адренорецепторов, в частности, пропранолола (обзидан) в дозе 0,1-0,2 мг/кг в небольшом количестве физиологического раствора. Однако, следует помнить, что блокаторы β-адренорецепторов противопоказаны при выраженной гипотензии, брадикардии различного типа, бронхоспазме. В случае отсутствия эффекта проводимой кардиозащитной, противоаритмической терапии при синоатриальной или AV-блокаде III степени показана чреспищеводная или трансвенозная электрокардиостимуляция.

При развитии судорог вводятся противосудорожные средства, чаще всего – производные бензодизепина.

Лечение нарушения дыхания. В случае нарушения дыхания лечение проводится по общепринятым в анестезиологии-реаниматологии принципам: ИВЛ, санационная бронхоскопия. Лечение пневмонии помимо антибактериальной терапии включает антикоагулянты, цитофлавин, иммуностимулирующие препараты, а также ультрафиолетовое облучение и лазерную обработку крови. Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры мокроты к ним. Следует учитывать опасность развития при тяжелых отравлениях токсической коагулопатии, поэтому контроль коагулограммы и мероприятия по лечению синдрома коагулопатии должны обязательно включаться в комплекс обследования и лечения.

Синдром позиционного сдавления. Общий объем активного лечения синдрома позиционного сдавления мягких тканей характерен для отравления психофармакологическими препаратами, особенно – барбитуратами, для которых он часто является диагностическим признаком в случае т.н. «комы неясной этиологии» и

устанавливатся на основании данных осмотра (трофические расстройства в типичных местах), клинического обследования больных (объем диуреза) и показателей лабораторно-инструментального исследования (определение миоглобина в моче и крови, анализы мочи, биохимические исследования функции почек). На ранних этапах заболевания (до 8-10-х суток), когда в крови определяется высокая концентрация миоглобина и СМ, обязательно проведение афферентных и сорбционных методов: плазмафереза, плазмосорбции, гемосорбции и лимфосорбции. Для снижения азотемии, коррекции водно-электролитного баланса и КОС показаны ГД и гемодиафильтрация. Для восстановления диуреза ежедневно следует проводить одну или несколько (по показаниям) процедур экстракорпоральной детоксикации организма. Из диализно-фильтрационных методов наибольшее влияние на состояние водных секторов оказывает гемодиафильтрация.

Клинико-биохимические лабораторные исследования обязательные включают общий анализ крови, мочи, уровень электролитов, глюкозы, остаточный азот, мочевину, креатинин, при позиционной травме, рабдомиолизе - КФК. Важным тестом является определение газов крови и КОС в динамике, особенно пациентам в состоянии комы, на ИВЛ, Из инструментальных методов - рентгенография грудной клетки (средняя и тяжелая степени) повторно, диагностическая и санационная бронхоскопия. Обязательным является измерение ЦВД (тяжелым больным), исследование ЭКГ в динамике, а также такие параметры гемодинамики как УОК, ЦОК, ОПСС (при соответствующих показаниях – при тяжелом отравлении, мониторное наблюдение за деятельностью сердца, дыханием и частое измерение температуры тела. Химико-токсикологические исследования. Лаборатнорные и инструментальные исследования необходимо проводить повторно, в особенности такие как определение уровня калия, натрия, КОС, оценку гематокрита, а при развитии эндотоксикоза – иследвания креатинина, мочевины, печеночные пробы.

5.1.5 Осложненияследует рассматривать с двух позиций - токсикогенной и соматогенной стадий. Для первой характерны нарушение дыхания, ЭТШ, ПКЭ, судороги, характерные для отравления вальпроатами, баклофеном, ППС (особенно у детей). В соматогенной стадии чаще всего наблюдаются трахеобронхит, пневмония, отек головного мозга, миоренальный синдром с острой почечной недостаточностью. Частота развития этих осложнений будет зависеть от того, насколько быстро пострадавший был госпитализирован, обследован, начато адекватное лечение.

Непосредственной причиной смерти являются: в токсикогенной стадии –экзотоксический декомпенсированный шок, нарушение дыхания (чаще по смешанному типу), реже ПКЭ с угрожающим жизни нарушением внутрисердечной проводимости, фибрилляция желудочков.

В соматогенной стадии причиной смерти может быть сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность на фоне тяжелых воспалительных изменений, сепсиса, отека головного мозга, острого эндотоксикоза, полиорганной недостаточности вследствие позиционной травмы, миоренального синдрома.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: