Влияние на ВКБ социального положения больного и его окружения

Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни, характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья,коллеги) во многих случаях оказывают существенное влияние на формирование ВКБ. Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения. Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевания могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается ими более драматически, нежели больными других профессий. Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб. Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от притязаний личности и положения человека.

Актуальны и переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияния болезни на интимную сторону жизни. У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций — мастэктомии, оварио- и гистерэктомии. Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативное отношение к этому мужа (партнера). Влияние заболевания на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать

свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации врачей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам. Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.

Особую психологическую проблему составляют заболевания, которые в обществе считаются «неприличными» или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к распаду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы и т.д.

На примере последней группы наиболее отчетливо прослеживается влияние заболевания на отношение к больному его социального окружения. Отношение окружающих может иметь различную направленность: от всеобъемлющей моральной и психологической поддержки до полного неприятия больного человека и разрыва с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования ВКБ и динамике заболевания. В одних случаях это позитивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случаях — негативное, способствующее возникновению патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии.

Влияние на ВКБ медицинских факторов (условий диагностики и лечения)

К медицинским факторам, способным оказывать влияние на ВКБ, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Подробно взаимоотношения врача и медицинского персонала с больными, а также значение обстановки лечебного учреждения рассматриваются в соответствующих главах данного учебника. Поэтому здесь необходимо дать лишь общую характеристику этих факторов и их роли в формировании ВКБ.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование ВКБ. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами «предлагает врачу симптомы» этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент — сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической защиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении — психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его ВКБ претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствия для эффективной лечебной помощи.

Влияние на ВКБ может оказать и медицинский персонал, прежде всего медицинские сестры, работающие непосредственно с больными. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Личность медсестры, стиль ее общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала на больных; это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий. В таких случаях говорят о соррогении — ухудшении состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры. Помимо медицинских сестер влиять на оформление ВКБ могут другие представители медперсонала (лаборанты, техники и др.), неосторожно высказываясь о результатах исследований, анализов и т.п.

Обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть как прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом, толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным — наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, положительным или отрицательным. С.С.Либих описал механизм эгротогении — отрицательного влияния одних больных на психическое и физическое состояние других, что ведет к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.

Наконец, необходимо помнить о таком явлении, играющем важную роль в формировании ВКБ, как госпитализм. Первоначально этим термином в педиатрии обозначали задержку психического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие «госпитализм» имеет более широкое значение — проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление,

социальную и трудовую реадаптацию. Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами «психологической защиты» по типу «ухода в болезнь», проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагирования на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, забота и медицинская помощь.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

Типы больных. Классификация основных типов отношения к болезни (гармоничный, анозогностический, ипохондрический, депрессивный, пренебрежительный, нозофобный, нозофильний, утилитарный и д.р),особенности поведения больных с такими типами реагирование на болезнь. Диагностика основних типов отношения к болезни. Дополнительные психодиагностические методики, трактовка результатов исследования. Влияние отношения к болезни на дальнейшее течение заболевания и прогноз. Агравация, симуляция, диссимуляция, госпитализм. Принципы психотерапевтической коррекции отношения к болезни, тактика врача относительно больных с патологическими типами реагирование на болезнь.

Разными авторами выделено большое число вариантов психологического и патологического реагирования личности на болезнь. Однако, несмотря на различия предлагаемых систематик, в основе их лежат следующие типы личностного реагирования на болезнь:

• адекватная (гармоничная) реакция;

• преувеличение тяжести заболевания;

• недооценка тяжести заболевания, включая отрицание факта болезни (анозогнозию);

• осознанное искажение оценки болезни (аггравация, симуляция, диссимуляция).

У большинства больных соматического профиля реакции на болезнь носят адекватный характер и поддаются сознательному контролю и коррекции.

Под адекватной реакцией личности на болезнь понимается способность пациента, признавая факт болезни и правильно оценивая тяжесть своего состояния, мобилизоваться на борьбу с ней. Он устанавливает доверительные отношения с врачом и медперсоналом, сотрудничает с ними, выполняя все врачебные предписания, принимает помощь близких. Больной не теряет надежды на выздоровление или улучшение состояния. При неблагоприятном течении болезни и наступлении инвалидности — адаптируется к новым условиям жизни. При тяжелом витальном прогнозе больной разумно относится к неизбежному. Понимая возможность смертельного исхода, он дает распоряжения близким, составляет завещание и др.

Состояния тревоги, переживания, часто пессимистического характера, связанные с болезнью, психологически понятны, оправданы, не выходят за рамки естественных психологических реакций на трудную ситуацию, ограничены по времени и поддаются коррекции при помощи несложных психотерапевтических приемов, доступных каждому врачу-клиницисту. Такие реакции на соматические заболевания следует относить к нормальным ситуационным (психологическим) реакциям (Сергеев И.И., 1975). А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев (1980) предложили обозначать личностную реакцию больного на свое страдание универсальным термином «соматонозогнозия». Адекватное реагирование на болезнь, нормосоматонозогнозия, характерно для пациентов без выраженных аномальных черт личности в преморбиде и с более благоприятным клиническим и социальным прогнозом соматического заболевания. Вопросы, касающиеся нормальных ситуационных реакций, требуют дальнейшей разработки.В клинической практике, например, в хирургии, для купирования

адекватной тревоги перед операцией, или в остром периоде инфаркта миокарда, помимо психотерапевтических приемов, используются и седативные средства (премедикация), так как сопутствующее вегетативное напряжение (повышение АД, тахикардия, одышка и др.) может оказывать негативное действие.

Врач часто встречается и с различными формами патологического реагирования на болезнь своих пациентов, в связи с чем он должен уметь оценивать их и учитывать при выборе лечебно-диагностической тактики в отношении конкретных больных. По данным многих авторов, частота нозогений — психогенных расстройств, тесно связанных с соматическими заболеваниями (болезнь выступает в роли психической травмы), превышает частоту всех других психических расстройств, наблюдающихся в соматических стационарах, и составляет от 20 до 30%. В поликлиническом звене общесоматической сети они встречаются реже — около 15%.

Патологические формы реагирования на болезнь можно разделить на:

• гиперсоматонозогнозии, выражающиеся в высокой субъективной значимости соматического страдания с преувеличением тяжести заболевания и его последствий;

• гипосоматонозогнозии, проявляющиеся в недооценке соматического страдания, его тяжести и возможных последствий;

• диссоматонозогнозии — осознанное искажение оценки болезни, вызванное желанием больного получить определенную выгоду в связи с заболеванием.

Из предложенных многочисленных систематик патологических форм реагирования на болезнь можно привести систематику «переживаний болезни» В.В.Ковалева (1972), выделившего 6 типов: 1) депрессивный; 2) дистимический; 3) ипохондрический; 4) фобический; 5) истероидный; 6) эйфорически-анозогнозический. А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев (1980) рассматривают в качестве патологических вариантов реагирования на болезнь депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический и анозогаозический. От перечисленных выше систематик типов реагирования на болезнь, в основу которых положены очерченные психопатологические синдромы, отличается типология, предложенная чешскими авторами Р.Конечным и М.Боухалом (1983). Помимо «нормального» отношения к болезни, они выделяют:

• пренебрежительное (недооценка серьезности заболевания, игнорирование рекомендаций по лечению, необоснованный оптимизм в отношении прогноза болезни);

• отрицающее (игнорирование факта болезни, включая и диссимуляцию);

• нозофобическое (понимание больным того, что его опасения, связанные с заболеванием, преувеличены, но преодолеть их он не в состоянии);

• ипохондрическое (больной необоснованно догадывается или убежден, что страдает тяжелым заболеванием или переоценивает серьезность болезни);

• нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от неприятных обязанностей);

• утилитарное (высшее проявление нозофильной реакции — получение моральной или материальной выгоды от болезни).

Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб, Такое преувеличение может быть полностью сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач ему не верит, переходы от сознательной к менее сознательной аггравации бывают довольно незаметными, а иногда даже трудна. Например, больной, у которого были обнаружены небольшие артротические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при приеме Лассега преувеличивает болевую реакцию, невротик с прерывистым

сном утверждает, что он вообще не спит, мотивация аггравации может быть преимущественно внешней, «объективной» или преимущественно внутренней, субъективной, пример внешней мотивации: больной хочет отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регулярный отпуск, и поэтому он стремится получить листок нетрудоспособности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на старые хронические признаки, имеющиеся у него в течение многих.

Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объективных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением больного в ситуации, когда тот думает, что его поведение не расценивается с медицинской точки зрения, противоречия часто выявляются лишь при повторном обследовании.

Симуляция - это притворство, при помощи которого стремятся создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она встречается реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или, наоборот, очень опытные и пронырливые и безответственные лица, Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обнаружена, Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, сулящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пересмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с заключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений, опытный врач всегда в таком случае должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обосновать и доказать симуляцию, когда о ней дают письменное заключение. В медицине при заключении более целесообразно слово «симуляция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» или «попытка сознательного изображения болезни».

Если мы уже сделали это обоснованное заключение, то без промедления стремимся направить симулянта на правильный путь и дать ему возможность мирного отступления, например, видимостью непродолжительного лечения, в процессе которого подчерчиваем важность его сотрудничества и желания избавиться от болезни. Этот способ для симулянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.

Диссимуляция - это скрывание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встречается главным образом при таких заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе - это длительное пребывание в санатории, при сифилисе - извещение о заболевании, выявление очага инфекции, в хирургии - возможность операции. Чем в большей степени удается избавить больного от страха перед обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удается предупредить диссимуляцию.

Госпитализм - это довольно широкое понятие, включающее в себя неблагоприятные, в первую очередь психические условия больничной среды и результаты их действия на психическое и физическое состояние больного. Госпитализм чаще всего наблюдается у детей и поэтому был разработан в отношении этого контингента больных. У детей он проявляется более выражено в связи с их психической и вегетативно-соматической незрелостью и неуравновешенностью. Наиболее часто встречающиеся влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации, Лангмайер дает следующее определение: психическая депривация - это состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, где субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его некоторых основных (витальных) психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени. От фрустрации депривация отличается тем, что фрустрация - блокада уже активированной, следовательно, заранее удовлетворенной потребности, а при депривации потребность вообще не была удовлетворена, пример: фрустрация развивается, если у ребенка отнять его любимую игрушку, но предоставить ему возможность играть с чем-нибудь другим, что ему меньше нравится депривация наблюдается тогда, когда ребенку вообще не дают ни с чем играть.

В данной систематике типов реагирования на болезнь, наряду с классическими клиническими синдромами невротического уровня, в качестве отдельных вариантов реакций на болезнь выделяются установки больных, механизмы психологической защиты, воплощенные в их поведении, и отсутствие готовности к сотрудничеству с врачом в преодолении болезни.

Следует отметить, что реакция личности на болезнь является производной от многих внешних и внутренних влияний. Соответственно, в широких пределах, колеблются степень переоценки заболевания (от легких невротических расстройств до ипохондрического бреда, тяжелых депрессий, суицидальных попыток) или его недооценка, которая может проявляться как временной ситуационной диссимуляцией, так и полным отрицанием болезни (анозогнозией).

А.Б.Смулевт (2000) предложил свою типологию нозогений, в основу которой положены регистр психопатологических расстройств (невротические, аффективные, психопатические, бредовые) и варианты нозогнозии.

Практическим требованиям наиболее отвечает следующая систематика клинических вариантов психических расстройств, обусловленных психотравмирующим влиянием соматических заболеваний (нозогений).

Клинические варианты нозогений

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: