Алиса, это Пудинг. Пудинг, это Алиса

По легенде, открытие общего принципа вакцинации, как и многие другие великие открытия, было сделано благодаря разгильдяйству. В соответствии с описанием, которое приводится в чудесной книге Поля де Крюи “Охотники за микробами”, Луи Пастер заражал цыплят куриной холерой и искал способ ее лечения, но однажды ввел птицам просроченную, испорченную культуру. Они заболели, однако не умерли, а быстро поправились. Когда Пастер затем попытался использовать этих цыплят для последующих опытов, уже с хорошей культурой бактерий, выяснилось, что заразить их теперь не получается. Это позволило сформулировать идею, впоследствии подтвержденную для самых разных болезней: “Контакт с ослабленным возбудителем предохраняет от последующего тяжелого заболевания”.

Сегодня, когда мы понимаем, как все это работает [21], оказывается, что в некоторых случаях даже не требуется иметь дело с целым возбудителем: бывает достаточно отщипнуть от него кусочек и показать иммунной системе (как полицейской собаке дают понюхать предмет одежды пропавшего человека, чтобы она потом могла найти его самого). Например, в современной вакцине против гепатита B нет никаких возбудителей гепатита В – еще не хватало! – а есть только белок внешней оболочки вируса, HBsAg (hepatitis B surface antigen), синтезированный с помощью дрожжей. Вакцинация против дифтерии и столбняка формирует антитела не против самих бактерий, а против их токсинов, потому что убивают человека именно токсины. Если их обезвредить, то сами бактерии иммунная система спокойно ликвидирует без посторонней помощи. При этом вводят во время вакцинации не сам белок-токсин (он все-таки страшно ядовитый), а его инактивированную форму – анатоксин (разница приблизительно как между сырым и вареным яичным белком; на практике сходства достаточно для того, чтобы иммунная система могла запомнить важные аминокислотные последовательности и выработать к ним антитела, но вот активность токсина утрачена, и он не вредит клеткам нашего организма).

Такой способ вакцинации подходит, если вирус густо покрыт белками одного и того же типа (как в случае с гепатитом B) или если опасность во время заболевания представляет какой-то один конкретный белок (как в случае с дифтерией или столбняком). При профилактике многих других болезней надежнее было бы вырабатывать антитела не к одной-единственной молекуле, а сразу к широкому спектру белков, характерных для возбудителя, чтобы иммунная система атаковала его со всех сторон – в прямом смысле слова. Необязательно, чтобы возбудитель при этом был живым[17], – нужно, чтобы он был более или менее целым. Хотя у живых ослабленных возбудителей есть свои преимущества: после попадания в организм они успевают некоторое время там поразмножаться, благодаря чему привлекают особенно пристальное внимание иммунной системы (а значит, для надежного формирования иммунитета к болезни, как правило, требуется меньше ревакцинаций, чем при введении убитой вакцины или какого-нибудь отдельного белка). На практике оба типа вакцин – убитую и живую – можно комбинировать; именно так делают в последние годы при профилактике полиомиелита.

Вирус полиомиелита (мы сейчас говорим не о вакцинации, а о самой болезни) попадает в организм через рот и интенсивно размножается в слизистой оболочке кишечника. При этом вместе с фекалиями он в больших количествах выделяется в окружающую среду, неделями сохраняет жизнеспособность и может привести, например, к загрязнению воды, которой вы потом польете клубнику, которую потом плохо помоете, дальше понятно. Чаще всего люди болеют полиомиелитом бессимптомно – или с неспецифическими симптомами, напоминающими простуду. Но примерно у 4 % людей вирус вызывает воспаление мозговых оболочек (менингит), а у 1 % поражает моторные нейроны в спинном и головном мозге. По оценке ВОЗ, в 1 из 200 случаев после перенесенного полиомиелита развивается необратимый паралич (чаще всего нижних конечностей, но возможно и поражение дыхательных мышц, вызывающее мучительную смерть).

Оральную живую вакцину против полиомиелита разработал в 1950-х американский вирусолог Альберт Сэйбин. Он долго культивировал вирус в клеточной культуре, а этот процесс практически неизбежно снижает патогенность любого микроорганизма. Это связано с тем, что в культуре, где тебя заботливо переносят в беззащитные клетки, жить намного проще и приятнее, чем в целом организме с его физическими барьерами, иммунной системой и прочими ужасами. Вирусы хорошо мутируют, и у них неизбежно время от времени ломаются гены, необходимые для того, чтобы эффективно заражать хозяина, – но в тепличных условиях лаборатории такие вирусы-мутанты не отсеиваются естественным отбором. Зато есть искусственный отбор, который осуществлял сам Сэйбин. Он вводил полученные штаммы вирусов в спинной мозг макак (их нервная система еще чувствительнее к полиомиелиту, чем наша) и отбирал штаммы, не способные вызывать паралич – но при этом способные к размножению в кишечнике. На их основе и была создана вакцина, позволившая практически полностью искоренить полиомиелит – сначала в развитых странах, а затем и по всему миру. В 1952 году в одних только Соединенных Штатах Америки было зарегистрировано более 20 тысяч случаев паралича, вызванного полиомиелитом [22]. В 2014 году во всем мире (!) было зарегистрировано 359 случаев “дикого” полиомиелита [23], и в принципе есть основания надеяться, что через несколько лет он будет считаться искорененной болезнью – так же, как в свое время была ликвидирована оспа.

Серьезная проблема заключается в том, что, помимо “дикого”, существует еще “вакциноассоциированный” полиомиелит – и в том же 2014 году в мире было зарегистрировано 55 случаев этого заболевания (на десятки миллионов привитых детей). Предполагается, что его возникновение может быть связано с новыми мутациями живого вируса; что болезнь возникает у людей с иммунодефицитом[18]; что риск существует прежде всего при самой первой вакцинации или при контакте ребенка, получившего живую вакцину, с непривитыми детьми. Исследованиям вакциноассоциированного полиомиелита мешает (к счастью!) то обстоятельство, что он все-таки мало распространен, причем сообщения о болезни приходят в основном из стран третьего мира. Например, 55 случаев 2014 года распределились по миру так: 22 в Пакистане, 30 в Нигерии, 2 в Южном Судане и 1 на Мадагаскаре. Это страны, вероятно, не самые благополучные и с точки зрения диагностики, и с точки зрения статистического учета, и с точки зрения здоровья вакцинируемых детей и соблюдения правил иммунопрофилактики. В конце лета 2015 года появились сообщения о двух зарегистрированных случаях вакциноассоциированного полиомиелита в Украине – вроде бы оба у непривитых детей, вследствие катастрофического падения уровня вакцинации в связи с политическим кризисом; но абсолютно точной официальной информации пока нет.

В принципе, полностью застраховаться от вакциноассоциированного полиомиелита помогает опять же вакцинация. Развитые страны с недавних пор (в случае России – с 2011 года) перешли на новую схему профилактики: теперь для двух первых прививок применяется инактивированная полиовирусная вакцина. При ее приготовлении вирусы 12 дней держат в растворе формальдегида, который лишает их способности кого-нибудь заразить. Зато иммунная система знакомится с этим обезвреженным (“убитым”) вирусом, и на третий раз ребенку уже можно ввести и обычную оральную полиовирусную вакцину (это если поступать в полном соответствии с национальным календарем прививок, который учитывает не только безопасность и эффективность, но и стоимость медицинских вмешательств; если же ваш иммунолог не возражает, вполне можно и продолжать прививать ребенка инактивированной вакциной, в ряде западных стран так и делают; правда, тогда понадобится больше инъекций – а это, в отличие от живой вакцины, именно инъекции – для достижения устойчивого результата).

Было бы бессмысленно перечислять здесь все болезни и все способы вакцинации против них. Вакцин много.

Вакцины разные. Про них есть много информации, в том числе на русском языке (логичнее всего брать ее из книг по вакцинологии, предназначенных для врачей, там пишут и об осложнениях, и об эффективности). Важен общий принцип: вакцины – это шикарная возможность заранее застраховаться от потенциальных серьезных неприятностей в будущем, причем происходит это давно уже не вслепую, не интуитивно, как во времена Дженнера[19], а с хорошим пониманием того, какие именно антигены вводятся человеку, как и зачем. По-видимому, самая главная проблема, связанная с вакцинацией, состоит в том, что нас уже 7,5 миллиарда и становится только больше. Если численность населения Земли и дальше будет расти так же быстро, как в XX веке, у нас скоро закончатся нефть и сельскохозяйственные земли. В этом в значительной степени повинны коварные происки вакцинаторов, которые привели к серьезному сокращению детской смертности и вообще смертности от инфекционных заболеваний. То ли дело в добрые старые времена.

Управление рисками

О том, что именно происходило в добрые старые времена, есть интересное исследование [24] американских Центров по контролю и профилактике заболеваний (подразделение местного Минздрава). Авторы перерыли всю медицинскую статистику XX века, подсчитали среднее количество заболеваний и смертей в США до введения вакцинации от соответствующих болезней и сравнили его с современным. Получились такие результаты:

Мне кажется, что этой таблицы уже более чем достаточно, чтобы показать, что вакцинация – отличное изобретение, и всю остальную главу, вообще говоря, можно было бы и не писать. Но антивакцинаторам так не кажется. В ответ на подобные подсчеты они обычно говорят: “Уровень заболеваемости снизился просто потому, что мы за последние полвека стали лучше жить, а вакцинация тут серьезной роли не играет”. К сожалению, это оптимистичное утверждение не вполне соответствует реальности.

Национальный календарь прививок в любой стране включает только те болезни, которыми люди действительно всерьез рискуют заразиться. В Европе, в отличие от Африки и Латинской Америки, не прививают от желтой лихорадки – если только вы не собираетесь в путешествие. В США, в отличие от России, нет всеобщей вакцинации от туберкулеза – она рекомендуется только детям из групп риска. А вот если люди массово перестают прививаться против какой-то болезни, которая в их национальном календаре прививок вообще-то есть, это практически неизбежно приводит к новой эпидемии соответствующего заболевания, какими бы хорошими ни были условия жизни в стране. Про вспышку кори в Великобритании в связи с паникой вокруг работы Уэйкфилда мы уже говорили. Другая известная вспышка кори, в 2000–2001 году в Нидерландах (3292 случая, 3 смерти), примечательна тем, что заразились 94 % невакцинированных детей в религиозной общине; те 25 детей, которые там все же были вакцинированы, не пострадали [25]. Во время эпидемии дифтерии в СНГ в 1990-х заболели [26] более 140 000 человек и умерли более 4000. Конкретно в России с 1990 по 1997 год погибли 2967 человек [27], из которых 2528 не были привиты совсем, а еще 318 получили за свою жизнь менее трех доз вакцины (календарь прививок рекомендует ввести шесть доз вакцины против дифтерии в детстве – в 3 месяца, 4,5 месяца, 6 месяцев, 18 месяцев, в 6 и в 14 лет, а затем проходить ревакцинацию каждые 10 лет). Интересно, что первая вспышка заболевания была зарегистрирована в 1990 году в Москве, а уже потом возбудитель стал распространяться по соседним городам и странам. Вряд ли Москва даже в это время была самым голодающим городом СНГ – но зато, вполне вероятно, самым свободомыслящим, восприимчивым к новым модным идеям. В том числе, увы, таким, как отказ от вакцинации.

Люди часто опасаются побочных эффектов от вакцинации. Да, они существуют. Нет, их не так много, как нам кажется. Странно выступать в роли Капитана Очевидность, но вред от побочных эффектов даже близко нельзя сопоставить с пользой от снижения риска болезни. Я могла бы здесь вспомнить любую современную вакцину с ничтожной вероятностью рисков и высокой эффективностью, рассказать о смертности от соответствующего заболевания и почивать на лаврах. Но, чтобы не облегчать себе задачу, я лучше расскажу, наоборот, про наиболее спорную прививку – БЦЖ, применяемую для профилактики туберкулеза[20]. БЦЖ – самая устаревшая из применяемых сегодня вакцин (принцип ее создания не меняется с 1921 года). Это абсолютный лидер по числу осложнений (в России каждый год регистрируются около 20–30 случаев на каждые 100 000 привитых, или 0,0002 %, – намного больше, чем от любой другой вакцины [28]). Она применяется против заболевания, которое, в принципе, лечится и распространение которого зависит в том числе от социально-экономических факторов. Она, по-видимому, малоэффективна для защиты взрослых и даже в случае детей совершенно не гарантирует, что человек не заразится при тесном контакте с больным. Мы используем БЦЖ только потому, что у нас пока нет вакцины лучше. И все равно ее применение имеет смысл.

В общем и целом можно сказать, что БЦЖ мало влияет на распространение инфекции – но заметно сдерживает развитие заболевания и снижает смертность. Мне показалось интересным турецкое исследование 979 детей (в среднем семилетних), с младенчества проживающих вместе с родителями (или старшими братьями и сестрами), у которых была диагностирована легочная форма туберкулеза [29]. Среди этих детей 770 были вакцинированы, а 209 не вакцинированы. По лабораторным данным, заражены туберкулезом оказались 306 вакцинированных детей (40 %) и 110 невакцинированных (53 %). Разница не такая уж существенная. Но вот среди 13 детей, которые к этому времени заполучили активную форму туберкулеза, привитых было только трое. Понятно, что сложно делать уверенные выводы, сравнивая такие небольшие числа, но все же с позиций здравого смысла 3 больных на 770 привитых представляются более хорошим результатом, чем 10 больных на 209 непривитых. Кроме того, для среднестатистического российского ребенка вакцинация будет более эффективна, чем для детей в этом исследовании, – по двум причинам. Во-первых, БЦЖ в Турции вводится не сразу после рождения, а в возрасте трех месяцев. Во-вторых, на развитие туберкулеза влияют генетические особенности, так что если у ребенка болеют туберкулезом родители, то, вполне вероятно, он и сам предрасположен к этому заболеванию.

Важно, что БЦЖ снижает риск развития самых скоротечных и опасных форм болезни: туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза (при котором бактерии разносятся с током крови и образуют многочисленные очаги как в легких, так и в других органах). По оценке ВОЗ, риск развития менингита у зараженного ребенка благодаря вакцинации снижается на 73 %, а риск диссеминированного туберкулеза – на 77 %, что позволяет каждый год предотвращать более 40 000 смертей [30].

“Ну о'кей, – говорят люди, скептически настроенные по отношению к прививкам, – у нас-то в доме нет туберкулезного больного, нас защищает коллективный иммунитет, благодаря массовой вакцинации в России практически не циркулируют те болезни, от которых прививают, и зачем нам в этой ситуации даже ничтожный, в 0,0002 %, риск осложнения?” В принципе, резонное возражение – конечно, когда мы говорим о болезнях, передающихся только от человека к человеку, а не, например, о столбняке, чьи возбудители сидят в почве и от массовой вакцинации никак не зависят. Но, во-первых, прививки в принципе делают от тех болезней, которые в стране встречаются. По данным Роспотребнадзора [31], в 2014 году в России было зарегистрировано 4690 случаев кори, 4678 случаев коклюша и 78 125 новых (!) случаев туберкулеза, из них 3012 у детей и подростков младше 14 лет. Во-вторых, как мы неоднократно наблюдали, чем меньше делается прививок – тем больше становится болезней. С этой точки зрения по-настоящему изумляет пропаганда антипрививочных взглядов. Очевидно же, что если вы хотите воспользоваться коллективным иммунитетом, то ваша первейшая задача – как можно активнее убеждать всех окружающих в безусловной необходимости прививок. Убеждать окружающих в том, что прививки делать не надо, имеет смысл разве что в том случае, если у вас-то они сделаны, при этом вы не любите толпы в метро, очереди в детских садиках и конкуренцию за рабочие места.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: