ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Заключительный клинический диагноз выставляется при выписке больного из стационара (при переводе его в другое ЛПУ или в случае смерти больного), в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клинический вариант). В графу 11 -го титульного листа истории болезни вносят:

♦ основной диагноз, по поводу которого проводи­лось лечение и определились его исход и длитель­ность пребывания в стационаре;

♦ осложнения основного заболевания (какие и ког­да возникли);

♦ сопутствующие диагнозы, отражающие патоло­гию других органов и систем.

В графу 13 вносят информацию о хирургическом вме­шательстве (какое, когда). Осложнения после его.

Заключительный клинический диагноз может отли­чаться от предварительного клинического диагноза, од­нако все изменения должны иметь обоснование в записях истории болезни.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Выписной эпикриз представляет собой краткое изложе­ние всей истории болезни и включает в себя: паспортные данные (фамилия, имя, отчество больного, дата его, а при необходимости и время поступления и выписки), основ­ные жалобы, анамнестические данные, дающие пред­ставления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о пере­несенных других заболеваниях, основные патологические данные по органам, подробное описание лабораторно­-инструментальных методов исследования и результаты консультаций специалистов, характер лечения и изменения объективных и субъективных показателей заболевания в результате проведенного лечения. Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению (долечиванию): режим, условия труда, вторичная профилактика, медика­ментозная терапия (коммерческое название лекарствен­ных препаратов с указанием дозы, времени приема и дли­тельности применения) или другие методы лечения. При необходимости указывается профиль санатория и геогра­фическая зона для санаторно-курортного лечения.

Указывается исход заболевания, код МКБ-10 и код МЭС.

Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, а третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделени­ем с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольной печатью.

В случае смерти больного в истории болезни пишется посмертный эпикриз. В нем, помимо краткого изложения всей истории болезни, причины госпитализации, пред­ставления о больном врачей, динамики симптомов, харак­тера проведенного лечения и диагностических процедур указывается причина и обстоятельства наступления ле­тального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. Если смерть больного наступила до осмотра ле­чащего врача профильного отделения, например в выход­ные и праздничные дни, либо в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно дежурным врачом терапевтического профиля или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее, чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпик­ризом, а в случае расхождения диагнозов указывается предположительная причина и степень расхождения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: