Механические методы.

Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным и распространенным методом остановки кровотечения. После выделения центрального и периферического концов кровоточащего сосуда их захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают лигатурой. С целью профилактики соскальзывания лигатуры при ранении крупного сосуда его перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда.

Перевязка сосуда на протяжении применяется в тех случаях, когда невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране, когда перевязка в ране ненадежна, а также в условиях значительного размозжения тканей. Данный метод применяют и для предупреждения кровотечения во время операции. В таких случаях с учетом топографо-анатомических данных обнажают и перевязывают сосуд на протяжении вне раны.

Закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом, ведет к раздавливанию конца сосуда и скручиванию его интимы, что обеспечивает закрытие просвета сосуда и облегчает образование тромба. Данный метод может быть применен лишь при повреждении сосудов небольшого калибра.

Тампонада раны может быть использована для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Для этого в рану вводят марлевые тампоны, которые сдавливают поврежденные сосуды.

методы искусственной эмбодизации сосудов, когда под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по нему вводят эмболы, закрывающие его просвет; в месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Наложение сосудистого шва, а также ауто- и аллопластика артерий и вен являются идеальными методами окончательной остановки кровотечения.

Физические способы остановки кровотечения заключаются в применении высокой и низкой температуры. В настоящее время широкое распространение получила электрокоагуляция Низкая температура действует аналогично высокой температуре. С этой целью используют лед, кристаллизованную углекислоту (сухой лед), жидкий азот.

Химические способы разделяются на наружные и внутренние кровоостанавливающие средства. В качестве наружного используются 3-5% раствор перекиси водорода, раствор адреналина 1:1000 и др. Внутренние средства состоят из двух групп: вызывающие сокращение сосудов (препараты спорыньи, адреналин, норадреналин, мезатон и др.) и повышающие свертываемость крови (викасол, хлорид кальция, желатин, аминокапроновая кислота, гемофобин и др.)

Биологические способы остановки кровотечения основаны на наружном и внутреннем применении препаратов крови и ее компонентов (гемостатическая губка, фибриновая пленка, дробное переливание малых доз крови, фибриноген, свежая плазма). К гемостатическим веществам общего резорбтивного действия относят свежеконсервированную кровь и ее препараты (плазма, криопреципитат, фибриноген и др.), биологические (трасилол, контрикал) и синтетические (аминокапроновая кислота) антифибринолитические препараты, витамин К (викасол) и витамин С (аскорбиновая кислота). Широко используются гемостатические препараты местного действия, - тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др..

22. Кровотечение: причины, клиническая картина, тактика оказания первой помощи при кровотечении в серозные полости (плевральную и брюшную)

Гемоперитонеум

Скопление крови в брюшной полости - гемоперитонеум (haemoperitoneum) - связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезёнки), сосудов брыжейки, нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и др.

На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется лёгкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. В отлогих местах живота выявляют притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна, у женщин можно наблюдать выпячивание заднего свода влагалища, что определяют при влагалищном исследовании.

Больные с подозрением на гемоперитонеум нуждаются в строгом наблюдении, определении в динамике уровня гемоглобина и гематокрита; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения. Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита.

Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюшной полости с применением «шарящего» катетера, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища. При установленном диагнозе показана экстренная операция - лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановкой кровотечения.

Гемоторакс

Скопление крови в плевральной полости - гемоторакс (haemothorax) - обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и лёгких, в том числе операционной, осложнением ряда заболеваний лёгких и плевры (туберкулёз, опухоли и др.). Значительное кровотечение наблю- дают при повреждении межрёберных и внутренней грудной артерий. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном - занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением случаев сильного и массивного кровотечения, не свёр- тывается, так как в крови, истекающей из лёгкого, имеются антикоагулирующие вещества.

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения лёгких и средостения. В тяжёлых случаях отмечают беспокойство больного, боль в груди, одышку, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание и дыхание ослаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Вследствие асептического воспаления плевры (гемоплеврита) в плевральную полость поступает и серозная жидкость. При инфицировании гемоторакса из повреждённого бронха или лёгкого развивается тяжёлое осложнение - гнойный плеврит. Диагноз гемоторакса подтверждают данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией.

Лечение малого и среднего гемоторакса осуществляют плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны лёгкого.

23.Кровотечение: причины, клиническая картина, тактика оказания первой помощи при кровотечении в просвет полых органов (лѐгочные, кровотечения в просвет ЖКТ)

24.Кровотечение: патогенез геморрагического шока, общая клиника кровопотери, основные механизмы компенсации кровопотери

Геморрагический шок – это изменение объема циркулирующей крови к объему сосудистого русла вследствии объемной кровопотери и дальнейшего сброса крови из артериол в венулы по артериоло-венозным шунтам».

Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока.Имея в виду, что кровотечение является этиологическим источником шока этого типа, следует, интенсивность, быстрота и длительность кровопотери превращают кровотечение в геморрагический шок.

Бессомненно, что чистый геморрагический шок представляет собой прототип стадийной эволюции шока всех типов, так как это было установлено в ставших классическими экспериментах и, в особенности, так, как это почти ежедневно наблюдается в отделениях реанимации у больных с объемным кровотечением.

Клиническая картина шока во многом зависит от исходного состояния больного.

Геморрагический шок всегда поражает тяжестью своей клинической картины. В чистой форме, геморрагический шок наблюдается не часто; обычно, но сосуществует с рядом элементов принадлежащих травматическому, септическому шоку и т.д. Разрыв матки при эктопической беременности, разрыв варикозных вен пищевода, сосудистый свищ, вызванный прободенной в сосуды язвой и непосредственные травмы сосудов, представляют собой некоторые из клинических обстоятельств, способных обусловливать геморрагический шок, как таковой.

Когда кровопотеря возникает в результате разрыва какого-либо паренхиматозного органа или травмы кровеносного сосуда с проникновением крови в какую-либо предобразованную полость, диагноз геморрагического шока ставится труднее. В этом случае, если клинические признаки остаются недостаточными, пункция абдоминальной или плевральной полости предоставляет ряд достоверных для диагноза элементов.

Гемодинамические расстройства— различные, в зависимости от длительности кровотечения и от количества потерянной крови в единицу времени. Следует подчеркнуть, что потеря волемии — более значительная чем потеря эритроцитов, так как может возникнуть резкое понижение ЭЦОК с последующей остановкой сердца.

В отношении общего количества потерянной крови, более важной чем его абсолютная величина является быстрота этой потери, а также и быстрота назначения лечения. Так, установлено, что животные, которым назначались трансфузии после 2 часов, выживали в пропорции 80%, а те, которым трансфузии назначались после 4 часов — почти все погибли (Wiggers).

Выделяют 3 стадии геморрагического шока:

· 1 стадия — компенсированный обратимый шок (при уменьшении объема крови на10-25%)

o Умеренная тахикардия, невыраженное понижение АД, не выраженная периферическая вазоконстрикция проявляемая холодными и бледными конечностями, беспокойное состояние больного.

Патофизиологической основой этих признаков является возбуждение симпатической системы и гипоксия головного мозга; ДС и ЭЦОК — понижены, а в пожертвованных органах возникает спазм в области микроциркуляции. Потери внутрисосудистой циркулирующей жидкости, доходящие до 20—25 % могут быть замаскированы из-за нормальных или даже повышенных значений АД.

Эндогенное налаживание волемии путем проникновения в сосуды интерстициальной жидкости в большой мере зависит от предыдущего состояния гидратации организма.

Если не назначаются жидкости, сеть микроциркуляции снова становится проницаемой, но не при помощи кровотока, в силу отягощения патологических процессов; ацидоз тканей и гистамин, обильно выделяемый находящимися в состоянии гипоксии мастоцитами и фиброцитами, вызывают понижение тонуса предкапиллярного сфинктера и это обусловливает открытие микроциркуляции в виде «кошелька» (так как послекапилляро-венулярный спазм продолжает существовать).

Во время компенсированного обратимого шока элективная периферическая вазоконстрикция вызывает понижение возвратного кровотока к сердцу, систолического объема и минутного объема; ритм сердца учащается в ответ на понижение обратного венозного кровотока; и ДС.

Во время этой стадии, попытка поднимать больного из его лежачего положения может ускорить развитие острой циркуляторной недостаточности с последующей остановкой сердца. Из-за вазоконстрикции, измерение АД является неубедительным показателем состояния общей гемодинамики. В эксперименте эта истина была доказана наблюдением, что уменьшению на 25% ДС соответствует понижение АД лишь на 7 %. Потеря 20% из циркулирующего объема обусловливает уменьшение ДС на 45%, а АД— только на 15%.

· 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок (при уменьшении объема крови на 25-35%)

o Тахикардия 110-120 ударов в мин., понижение напряжения пульса, АД до 90-100 мм. рт. ст., обильный пот, бледность и олигурия.

Если кровотечение не прекращается, вступают все компенсаторные механизмы и наступает вторая стадия: ДС понижается ниже критического уровня, а АД резко падает. В начале, сосудосуживающая ответная реакция на кровотечение поддерживает систолическое АД почти на нормальном уровне.

Во время этой стадии необходимо применять большое количество перфорированных жидкостей, так как расширение пространства микроциркуляции удваивает или даже утраивает количество необходимой жидкости. Одновременно с этим, обратный венозный кровоток понижается намного, а в некоторых венах внутренних органов рН спадает ниже 7.

Считается, что чистый геморрагический шок остается еще обратимым (благодаря назначению жидкостей) до абсолютных значений АД равных 20 мм рт. ст.

Следует, однако, запомнить, что при наличии застойной и кислотной крови в микроциркуляции, самая незначительная травма тканей, инфекция или эритротромбоцитолитический эпизод могут вызвать появление ДВК и в этом состоянии больной вступает в стадию устойчивого обратимого геморрагического шока.

Возникновение эпизода ДВК отображается изменением времени свертывания крови, которая вначале обладала повышенной свертываемостью. Этот поворот выясняет стадийный диагноз шока и, одновременно, вынуждает изменять и лечебную тактику.

Во время этой стадии геморрагического шока ведется бой за спасение «умирающей» клетки, предупреждая, таким образом, переход в состояние необратимого геморрагического шока, которое возникая исподволь, практически невозможно определить. Но даже и во время этой стадии можно временно протезировать даже и целый поврежденный орган (например, почку) с целью преодоления критического интервала шока

· 3 стадия — необратимый шок (при уменьшении объема крови более 35%)

o Тахикардия превышающая 120 ударов в мин., АД ниже 60 мм. рт. ст. и при этом гипотония неуправляема, трансфузионная терапия неэффективна, цианотические и холодные конечности, анурия, развивается полиорганная недостаточность.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: