Причины развития и возникновения п/о и рецидивных грыж.

Чаще всего п/о грыжи развиваются после нижнесрединной лапаротомии (18,8%), транс- и параректальных доступов к желчному пузырю (17,8%), после операций на матке и придатках (разрезы по Пфаненштилю, Черни - 18,7%), доступ к желчному пузырю по Кохеру - 12,4%, доступов с расширением оперативной раны в виде якоря и по Рио-Бранко - 16,8%.

В их развитиии играют роль: повышение внутрибрюшного давления, дефекты тканей брюшной стенки, нарушение репаративных способностей макроорганизма, нагноение раны после предыдущей операции, лигатурные свищи, эвентрации.

Классификация.
1. По локализации:
а) срединные;
б) боковые.
2. По величине: малые до 10 см, средние 11-20 см, большие 21-25 см, гигантские >25см.
3. По форме: полушаровидные, сплющенные, типичные;
4. По клинике: свободные, невправимые, ущемленные.
5. По числу грыжевых ворот: 1, 2 и многовороnные.
6. По числу камер в грыжевом мешке: 1, 2 и многокамерные.
7. Рецидивные и рецидивирующие.

Клиника, диагностика п/о и рецидивных грыж.
Клиника зависит от степени нарушения функции внутренних органов, особенно входящих в состав грыжевого содержимого, от наличия спаек между передней брюшной стенкой и внутренними органами.
При п/о грыжах больших размеров нарушаются функции брюшной стенки. Что сопровождается диспептическими и дизурическими нарушениями, скоплением химуса в просвете кишечника, эндогенной интоксикации.
При нарушении функции брюшной стенки опосредованно нарушается функция экстраабдоминальных органов.

Диагностика основана на:
- анамнезе заболевания,который позволяет выявить причинно-следственную связь с предыдущей операцией.
- осмотре (выявить локализацию).
- пальпации (уточнение локализации, вправимость грыжи. Количество и размеры грыжевых ворот, диф. диагностика с липомами подкожно-жировой клетчатки). При выраженной подкожно-жировой клетчатке информативность пальпации снижается.

Дополнительное обследование.
Все больные с п/о вентральными грыжами должны быть осмотрены терапевтом. С обследованием гемодинамики и функциональных способностей органов дыхания.
Выявление экстраабдоминальной патологии диктует необходимость ее коррекции перед операцией.

Предоперационная подготовка.
Во время операции по поводу вентральных грыж больших размеров, уменьшается объем брюшной полости, соответственно повышается внутрибрюшное давление. Повышение внутрибрюшного давления, за счет давления на диафрагму приводит к увеличению внутригрудного давления и снижению экскурсии легких, изменению электролитической оси сердца.
На фоне увеличения внутрибрюшного давления и операционной травмы развивается парез кишечника. При парезе увеличивается внутрипросветное давление в ЖКТ, увеличивается образование и всасывание эндотоксинов. Увеличение внутрипросветного давления в ЖКТ приводит к увеличению объема кишечника, а соответственно усугубляет внутрибрюшную гипетензию. Увеличивается и давление в зону швов передней брюшной стенкп, что может привести к рецидиву грыжи.

Предоперационая подготовка должна предусматривать:
- адаптацию органов дыхания и кровобращения к повышению внутрибрюшного давления;
- адаптацию органов брюшной полости и тканей передней брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления;
- полноценное опорожнение ЖКТ от содержимого;
- стимуляцию репаративных способностей макроорганизма.

Способы предоперационной подготовки.
1. Направленные на адаптацию к повышению внутрибрюшного давления:
а) бинтование брюшной стенки;
б) пелоты с грузом на область грыжевых ворот;
в) управляемая пневмокомпрессия;
г) возрастающий пневмоперитонеум.
2. Предоперационная подготовка кишечника:
а) очистительные клизмы;
б) антеградный и ретроградный лаваж;
в) диета.

Способы пластики.
1. Местными тканями.
2. Аутодермопластика.
3. Аллопластика: брюшина, фасция, апоневроз.
4. Гетеропластика (сетки из металла, полимеров).
5. Ксенопластика (ткань животных - брюшина).

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения,когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш,фимоз,дизентерия).
Грыжи у детей чаше бывают небольших размеров.

Клиника.
Характерными признаками являются боль в животе,выпячивание в области пупка,исчезающее при надавливании,расширение пупочного кольца.Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение не исключается.Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немедленной госпитализации при этом.

Лечение.
У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3 -6 лет.
Консервативное лечение применяют в том случае,если грыжа не причиняет ребенку беспокойства. Назначают массаж,лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки.На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку,препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок.
Если к 3 -5 годам самоизлечение не наступило,то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет.В этом случае показано хирургическое лечение.Показанием к операции в более раннем возрасте являются ущемление грыжи,быстрое увеличение ее размеров.При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера)или отдельными узловыми швами.При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо.Во время операции у детей следует сохранить пупок,поскольку отсутствие его может нанести психическую травму ребенку.

Пупочные грыжи у взрослых составляют около 5 %всех наружных грыж живота. Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области,повторные беременности,протекавшие без соблюдения необходимого режима,пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Клиника.
Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах выпячивания в области пупка,боли в животе при физической нагрузке и кашле.Диагностика пупочных грыж несложна,так как симптомы ее типичны для грыж.Однако следует иметь в виду,что уплотнение (узел)в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок.
Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний,сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.

Лечение
Только хирургическое-аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.
Метод Сапежко -создание дубликатуры из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении.
Метод Мейо -создание дубликатуры из мышечно-апоневротических лоскутов в поперечном направлении.

Эмбриональные грыжи

Грыжи пупочного канатика, или омфалоцеле - аномалия развития с задержкой формирования брюшной стенки и выпадением внутренностей в пупочный канатик. Распространенность заболевания составляет 1:3000 -4000 новорожденных,10 %из них - недоношенные. Заболевание связано с неполным заращением физиологической грыжи пупочного канатика. Грыжевыми воротами служит пупочное кольцо. В грыжевом мешке содержатся тонкая и толстая кишка, части печени и другие органы.
Омфалоцеле можно распознать в пренатальном периоде при ультразвуковом исследовании. Одновременно с этим возможно выявление других пороков развития плода и своевременное решение вопроса о прерывании беременности.

Лечение.
Производят оперативное закрытие дефекта в возможно ранние сроки.
При небольшом омфалоцеле путем скручивания пупочного канатика можно репонировать внутренности и наложить лигатуру у основания.
При больших омфалоцеле требуется пластическая операция для расширения объема брюшной полости путем образования кармана из лиофилизированных тканей твердой мозговой оболочки или перикарда, которые куполообразно подшивают к брюшной стенке и брюшине.Имплантат покрывают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшается при наличии пороков развития других органов. Летальность составляет 15 -20 %.

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения,когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш,фимоз,дизентерия).
Грыжи у детей чаше бывают небольших размеров.

Клиника.
Характерными признаками являются боль в животе,выпячивание в области пупка,исчезающее при надавливании,расширение пупочного кольца.Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение не исключается.Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немедленной госпитализации при этом.

Лечение.
У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3 -6 лет.
Консервативное лечение применяют в том случае,если грыжа не причиняет ребенку беспокойства. Назначают массаж,лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки.На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку,препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок.
Если к 3 -5 годам самоизлечение не наступило,то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет.В этом случае показано хирургическое лечение.Показанием к операции в более раннем возрасте являются ущемление грыжи,быстрое увеличение ее размеров.При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера)или отдельными узловыми швами.При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо.Во время операции у детей следует сохранить пупок,поскольку отсутствие его может нанести психическую травму ребенку.

Пупочные грыжи у взрослых составляют около 5 %всех наружных грыж живота. Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области,повторные беременности,протекавшие без соблюдения необходимого режима,пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Клиника.
Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах выпячивания в области пупка,боли в животе при физической нагрузке и кашле.Диагностика пупочных грыж несложна,так как симптомы ее типичны для грыж.Однако следует иметь в виду,что уплотнение (узел)в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок.
Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний,сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.

Лечение
Только хирургическое-аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.
Метод Сапежко -создание дубликатуры из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении.
Метод Мейо -создание дубликатуры из мышечно-апоневротических лоскутов в поперечном направлении.
Эмбриональные грыжи

Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа.

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами.
В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни - свыше 60% больных - старше 60 лет.

Различают:
1.Эластическое ущемление - вследствие внезапного сокращения брюшных мышц;
2.Каловое ущемление - при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке;
3.Пристеночное ущемление (Рихтеровское) - ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых);
4.Ретроградное ущемление - ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке - может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем - сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.

Патологическая анатомия.

На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки, занимающие три четверти окружности кишечной стенки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем (по степени нарушения кровообращения) следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли. Нарушение питания кишечной стенки наступает как следствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода). Грыжевая вода вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз их приводит в конечном счете к некрозу. Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое; сероза повреждается значительно меньше и внешние изменения стенки кишки не соответствуют внутренним. В приводящем колене изменения со стороны слизистой могут простираться на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей- на 12-15 см ниже. Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит. Ущемление сальника- менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.

Клиническая картина
1Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.
2.Невправимость, наступившая внезапно.
3.Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).
4.Исчезновение симптома "кашлевого толчка".
5.Симптомы непроходимости кишечника - рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).
6.Общие симптомы - бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.
7.Местно - в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка - грыжевая флегмона.

Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом.
Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации - бедренная или паховая- до 30 %.Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости.

Лечение.

Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция - устранение ущемления, при некрозе - резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.

Особенности операции:
1.Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.
2.Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемленных органов и сосудов брюшной стенки.
3.Помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, отсасывание, посев.
4.Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).
5.При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки: а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.
6.При наличии нескольких петель в мешке - помнить о возможности ретроградного ущемления.
7.Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей, с удалением не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, "конец в конец".
При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.
8.При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

Профилактика - диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.

Дисфагия.

Синдром дисфагии (нарушение акта глотания), является характерным для всех стенозирующих заболеваний пищевода, такими как ахалазия(кардиоспазм), дивертикулы, рубцовые стенозы пищевода и доброкачественные опухоли.

Особенности физиологии.
Основная функция пищевода состоит в транспорте проглоченной пищи. Именно нарушения моторной функции сопровождаются клинической симптоматикой, в то время как всасывательная и секреторная функции клинически не проявляются.
На проксимальном конце пищевода имеется регуляторный механизм, который осуществляет функцию одностороннего пассажа пищи, за исключением необычных ситуаций. Пищеводная стадия транспортировки пищи является рефлекторным актом. Блуждающий нерв осуществляет и двигательную и тормозную функции.
Продвижение пищи по пищеводу зависит от градиента давления.
Главным фактором, вызывающим это давление, являются перистальтические сокращения, смещающие пищевой комок вниз по пищеводу. При приближении волны сокращения пищеводно-желудочный угол раскрывается и содержимое пищевода попадает в желудок.

Базальное давление, существующее в пищеводе, при отсутствии моторной активности ниже атмосферного и составляющее от 4 до 6 см водного столба, объясняется тем, что пищевод находится в грудной полости. Во всех остальных отделах, желудочно-кишечного тракта базальное давление положительное и намного выше атмосферного. Сфинктеры отделяют низкое давление в пищеводе от давления в глотке и желудке. Зоны высокого давления в сфинктерах препятствуют попаданию в пищевод воздуха и слюны из глотки и желудочного содержимого.

Как такового, в морфологическом смысле слова сфинктеры не существует, а имеется лишь моторно-функциональный механизм имеющий характер сфинктера.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: