Диагностика сепсиса

В начале заболевания диагноз поставить трудно, особенно при септицемии, так как четких клинических критериев этой формы сепсиса нет. В этих случаях он основывается на тяжести общего состояния и имеющихся указаниях о возможности инфицирования ребенка.

Для подтверждения диагноза используют данные клинического анализа крови крови(лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия), мочи(лейкоцитурия и бактериурия), кала, биохимического анализа крови (гипо- и диспротеинемия, результаты бактериологического исследования крови, кала, мочи, гноя из пиемических очагов.

Лечение сепсиса.

Создаются оптимальные условия выхаживания больного ребенка. Помещение ребенка в отдельный бокс, асептический уход, обследование матери.

Необходимо соблюдать рациональное вскармливание. Лучше всего - материнское молоко, в случае его отсутствия - адаптированные смеси обогащенные бифидобактериями («НАН-1», «Фрисолак», «Нутрилон», «Хумана-1», кисломо­лочный «НАН»). Для недоношенных новорожденных исполь­зуются специальные адаптированные смеси («Пре-НАН», «Фрисо-пре», «Пре-Хумана» и др.). При наличии патологии со стороны ЖКТ и синдрома мальабсорбции рекомендуют ис­пользовать смеси, содержащие гидролизат белка и среднецепочечные триглицериды («Альфаре», «Нутрилон-Пепти», «Нутрамиген» и др.).

Калорийность обеспечивают с учетом максимальной по­требности в основных ингредиентах - белках, жирах, углеводах.

•Антибактериальная терапия. По значимости занимает 1-е место в общей структуре лечебных мероприятий и направ­лена на борьбу с возбудителем. В основном в лечении сепсиса применяются антибиотики, относящиеся к бета-лактамным (за­щищенные пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы), ан­тибиотики группы аминогликозидов, а также гликопептиды, фторхинолоны, оксазолидиноны, монобактамы (по строгим жизненным показаниям).

Выбор антибиотика должен быть строго аргументирован чувствительностью к флоре.

Дозировка, кратность и пути введения препаратов зависят от тяжести течения процесса, формы заболевания, возраста и степени зрелости новорожденного.

При раннем неонатальном сепсисе могут быть использова­ны полусинтетические пенициллины с введением в их форму­лу клавулоновой кислоты: амоксициллин / клавуланат (ауг- ментин, амоксиклав, курам, флемоклав) - 50-100 мг/кг • сут в 2 приема внутривенно, внутримышечно; ампициллин / сульбактам (уназин) - 100 мг/кг • сут внутривенно, внутримышеч­но через 12 ч; пиперациллин / тазобактам (тазоцин) – 150-­250 мг/кг • сут внутривенно в 2 приема. Пенициллин G - 25 000-50 000 ЕД/кг вводят каждые 6-8 ч.

Наиболее часто полусинтетические пенициллины ком­бинируют с аминогликозидами. Гентамицин, нетрамицин, тобромицин, сизомицин, бруламицин, нетшмицин, амикин - внутривенно, внутримышечно в суточной дозе 3-8 мг/кг 2-3 раза в день; амикацин - внутривенно, внутримышечно 2-3 раза в день в дозе 15-20 (30) мг/кг • сут. Длительность лечения аминогликозидами - не более 7 дней ввиду выра­женности ото- и нефротоксического действия этих препа­ратов. По окончанию курса лечения необходимо провести аудиометрию.

Традиционно аминогликозиды используют в лечении сеп­сиса в комбинации с цефалоспоринами.

При более позднем начале сепсиса, наличии гнойного оча­га или подозрении, что причиной развития сепсиса явилась госпитальная инфекция, целесообразно начать антибиотикотерапию с цефалоспоринов. В качестве «стартового» антибио­тика назначают цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим (зинацеф), цефуроксим-аксетил (кетацеф, зиннат) в суточной дозе 50-100 мг/кг внутривенно через 8-12 ч в комбинации с аминогликозидами.

В случае госпитальной инфекции, тяжелого течения сепси­са и / или гентамицинрезистентных энтеробактерий целесооб­разно назначение цефалоспоринов 3-го поколения: цефопераон (цефобид), цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (лонгоцеф, роцефин), цефперазон, цефтазидин - внутривенно в су­точной дозе 50-100 (150) мг/кг в 2-3 приема. Препаратами резерва являются цефалоспорины 4-го поколения - цефипин (максипим).

При резистентной грамотрицательной флоре, вызвавшей сепсис, весьма эффективно применение пептидных антибио­тиков - полимиксина В и Е (колистин) - 15-20 мг/кг • сут 3-­4 раза в день для парентерального введения.

Препаратами выбора из группы макролидов в лечении сеп­сиса являются эритромицин, спирамицин - в суточной дозе 50 мг/кг для внутривенного введения, клиндамицин (биноклар) - 10-20 мг/кг каждые 8-12 ч.

При выявлении анаэробной флоры широко применяют метронидазол, метроджил в дозе 5-8 (15) мг/кг с 3-кратным внутривенным введением курсом 5 дней. Возможно примене­ние клиндамицина по 15-20 мг/кг • сут с 3-кратным внутри­венным введением или линкоцина в суточной дозе 30-60 мг/кг внутривенно через 8 ч.

Препаратами резерва антибиотиков в лечении гнойно- воспалительных заболеваний являются: карбопенемы - тиенам (циластатин), который назначается в дозе 60 мг/кг • сут, и меропенем, имипенем для внутривенного капельного введе­ния в суточной дозе 30-60 мг/кг в 2-3 приема; гликопептиды - ванкомицин (ванкоцин, ванколед, эдицин) - назначается в дозе 20-30 (45) мг/кг • сут внутривенно каждые 8-12 ч; оксазолидиноны (зивокс, пфайзер) в суточной дозе 10 мг/кг внутривен­но каждые 8 ч; монобактамы - азтреонам - 60-100 мг/кг • сут внутривенно, внутримышечно в 2-3 приема.

С момента начала проведения антибактериальной терапии с целью предупреждения микоза назначают противогрибко­вые препараты.

При присоединении кандидозной инфекции используются: флутотавин (анкотил) - 100-200 мг/кг 1 раз в сутки внутривен­но или орально (курсом 4-6 недель); дифлюкан - 5-8,0 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки с последующим переходом на энтеральный прием в виде сиропа по 2 мл (1 мл - 5 мг препарата) 1 раз в сутки, а также амфотерицин В, который назначается внутривенно капельно в течение 3-6 ч по 0,1 мг/кг • сут в первые сутки с последующим повышением дозы до 0,5-1,0 мг/кг • сут, курс лечения составляет 2-3 недели.

В целях профилактики развития дисбактериоза назначают эубиотики - бифидум-бактерин - по 5-10 доз, лактобактерин - по 3 дозы 3 раза в сутки, линекс - 3 капсулы в сутки.

Курс лечения одной группы антибиотиков - от 7-10 до 14 дней. Длительность антибактериальной терапии при сепси­се составляет не менее 1 месяца.

• Иммунокорригирующая терапия. Назначается:

а) для создания пассивного иммунитета:

Ø иммуноглобулин человеческий - для внутривенного вве­дения от 3 до 5 мл/кг (0,5-3,0 г/кг - 5,0-7,0 г/кг);

Ø пентаглобин - 5 мл/кг внутривенно капельно курсом 3 дня (обогащен IgM, А);

Ø сандоглобулин - 5 мл/кг;

Øпереливание гранулоцитарной массы;

Øпо жизненным показаниям показано внутривенное пере­ливание рекомбинантного человеческого цитокина - ронколейкина (аналог эндогенного IL-2) в суточной дозе 0,25 мг (250 000 тыс. МЕ) на физиологическом растворе в дозе 5­10 мл/кг со скоростью не более 6 мл/ч, длительностью не ме­нее 3 ч;

Ø антистафилококковый у-глобулин - 20 АЕ/кг (не менее 100 АЕ на введение), ежедневно или через день, курс до 5 инъекций;

Øвведение специфических антител с антистафилокок­ковой, антисинегнойной плазмой - 15 мл/кг внутривенно капельно;

Øприменение бактериофагов по 5 (10) мл орально утром и днем, вечером 10 (20) мл ректально (по схеме).

Показано УФО и лазерное облучение крови;

б) при изменениях в иммунограмме (истинная лейкопения и лимфопения, снижение относительного и абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, а также индекса супрессии). Показано назначение иммуномодуляторов и адаптогенов:

Ø тимолин - 0,2-0,5 мг/кг (не более 1 мг/сут) 1 раз в сутки внутримышечно;

Ø Т-активин - до 0,3 мг/кг 1 раз в сутки внутримышечно;

Ø тимоген - 1 мг 1 раз в сутки внутримышечно.

Курс лечения - 5-7 дней.

Применяются также ликопид - по 1 мг 1 раз в сутки курсом до 10 дней, дибазол - 1 мг 1 раз в день, 20% раствор карнитина хлорида - по 5-10 капель 2-3 раза в день, нуклеинат натрия - 5-10 мг 2-3 раза в день, рибомунил - по схеме, виферон-1.

•Адекватная дезинтоксикационная терапия. Проводится с учетом степени эксикоза (эксикоз 1-й степени - до 5% - 50 мл/кг; 2-й степени - до 10% - 75 мл/кг; 3-й степени - бо­лее 10% - 100 мл/кг), а также энтерального обеспечения.

В инфузии используют кристаллоидные препараты - 5; 7,5 и 10% растворы глюкоза, физиологический и полиионные растворы (ацесоль), коллоидные препараты - 5, 10% растворы альбумина.

• Нормализация центральной и периферической гемоди­намики:

Øкоррекция гиповолемии (5%, 10% растворы альбумина, 6%о раствор инфукола - 10-15 мл/кг внутривенно струйно, для доношенных детей - за 10-15 мин, недоношенных - 30-60 мин);

Øнормализация гемодинамики - титрование адреналина, атропина (0,05-1,0 мкг/кг • мин), дофамина, добутамина, до­за которых зависит от характера гемодинамических рас­стройств;

Øпри септическом шоке - глюкокортикоиды (преднизолон - 1-2 мг/кг, гидрокортизон - 5-10 мг/кг, предпочтение отдается второму), доза может быть увеличена в 10 раз от терапевти­ческой.

• Коррекция КОС и электролитов.

• Назначение стабилизаторов клеточных мембран - витамин А - 1000 МЕ/кг • сут, витамин Е - 10 мг/кг • сут, аевит - 0,2 мл/кг.

• Антигеморрагическая терапия. Направлена на укрепле­ние сосудистой стенки - дицинон, адроксон, этамзилат - по 10-15 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг), в случае геморрагических рас­стройств, для нормализации гемостаза - свежезамороженная плазма - 10-15 мл/кг.

• Назначение протеолитических препаратов. Применяют контрикал - 1-2000 ЕД/кг, гордокс - 6-7000 ЕД/кг внутри­венно курсом 5-7 дней.

• Симптоматическое лечение.

• Санация местных очагов инфекции.

На современном этапе в лечении сепсиса новорожденных используются также гемосорбция, частичное или полное ЗПК, плазмаферез.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: