Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

Дневник больного – это ежедневная краткая, исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Дневник пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В дневнике вначале отмечаются жалобы больного на момент осмотра, общее самочувствие больного, динамика течения болезни, т.е. все изменения, происшедшие в субъективном состоянии больного за истекшие сутки, а затем подробно дается клиническая оценка объективного состояния, проведенных лабораторных и инструментальных исследований и назначается дополнительное обследование.

В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, числа сердечных сокращений, числа дыханий. Количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты (по показаниям). Указываются основные лечебные средства.

В дневнике также отмечается каждое изменение в ходе клинического диагноза, лечении, указывается переносимость физической нагрузки, лекарств, обосновывается физическая и психическая реабилитация больного.

Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором вкратце оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии, а также обозначаются изменения в диагнозе, ставятся задачи на будущее в обследовании и лечении больного, определяется прогноз болезни.

Д. ЭПИКРИЗ

Эпикриз – это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:

1. Фамилия И.О. больного.

2. Возраст.

3. Профессия больного.

4. Время нахождения в стационаре.

5. Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)

6. Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).

7. Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).

9. Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.

10. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.

11. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз.

12. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.

13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

14. Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение – в чем выразились, без изменений. Ухудшение.

15. Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

16. Рекомендации участковому врачу. Трудоустройство, режим, диета, медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, диспансеризация.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: