Основной:Острый аппендицит.

Академическая История болезни

М.Л.М. 73 года

Диагноз:

Основной:Острый аппендицит.

Сопутствующее заболевание: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых, коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 4,Хронический пиелонефрит вне обострения.

Осложнение: Местный перитонит

Выполнила: студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Ибаева Елена Евгеньевна

Время курации: 12.12.15-15.12.15г.

Саратов 2015г

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Фамилия, имя, отчество больной: М.Л.М

Пол: женский;

Возраст 73года (14.12.1941г)

Профессия: учитель математики

Адрес: г.Саратов

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: острый аппендицит

Соп.: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых, коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 4.Хронический пиелонефрит вне обострения.

Осл.: Местный перитонит

ЖАЛОБЫ

Больная поступила с жалобами, на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, потерю аппетита, отмечала повышения температуры тела до 38C.

ANAMNESIS MORBI

Больной себя считает с 04 декабря 2015 года с 15.00,когда накануне пропал аппетит. Отмечала появление интенсивных болей в животе, которые переместились в правую подвздошную область. Наблюдалось повышение температуры до 38C,тошнота, рвота. Боли сохранялись в течение 4х часов, терапию для купирования болей не принимала. В связи с ухудшением состояния, в 20.30 больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которой была доставлена в 1СГКБ.Была госпитализирована в хирургическое отделение.

ANAMNESIS VITAЕ

Родилась и выросла в Саратове. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, в школе училась хорошо. Образование высшее. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит – отрицает. Вредные привычки отсутствуют. Перенесенные заболевания: ветряная оспа,корь,скарлатина, ОРВИ. Травм не было.10лет страдает хроническим пиелонефритом. Периодически боли при мочеиспускании, отеки лица по утрам. Обострение выпадает на осенне-весенний период. По поводу хронического пиелонефрита терапию не получала.

Операция пиелолитотрипсия в 2012 году.

Материально-бытовые условия на протяжении всей жизни – удовлетворительные, питание – регулярное, трёхразовое. Аллергический анамнез не отягощен. В контакте с инфекционными больными на протяжении последних 3 месяцев не состояла, за пределы Саратовской области не выезжала. Гемотрансфузий в прошлом не было. Наследственность не отягощена.

STATUS PRAESENS

Общий осмотр

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение в постели: активное. Температура тела: 37.3⁰С. Нормостеническое телосложение. Сухая, чистая кожа обычной окраски. Тургор в норме. Сосудистые звёздочки на кожных покровах отсутствуют. Слизистые оболочки розового цвета. Подкожная клетчатка: развита симметрично, умеренно. Отёки отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются. Подвижность суставов в полном объёме. Деформация, припухлость, болезненность последних отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок ограниченный и локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Патологическая пульсация, сердечный толчок отсутствуют. Симптом Плеша отрицательный. Расширения артерий, вен, в области шеи; грудной клетки нет. Видимая пульсация артерий, вен отсутствует. Дрожание систолическое, пресистолическое, протодиастолическое (на верхушке, аорте) — отсутствует.

Перкуссия границ сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;

Левая граница на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя граница – по левому краю грудины на уровне 3 межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая у левого края грудины в 4 межреберье.

Верхняя у левого края грудины на 4 ребре.

Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Аускультация.
Деятельность сердца ритмичная, ЧСС 74в минуту. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона. На верхушке сердца (5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии) тоны ясные, ритмичные. I тон не изменен, он громче II тона. Во втором межреберье слева и справа от грудины II тон громче и выше I тона. Акцент, раздвоение и расщепление II тона отсутствуют. В стандартных точках аускультации шумов нет. При осмотре, пальпации, аускультации артерий изменения не обнаружены. В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий едва заметна, но хорошо пальпируется, одинакова с обеих сторон, достаточной величины. Подключичная артерия пальпируется, пульсация ее невидна. Пальпаторно определяется пульсация брюшной аорты на протяжении 4 см выше от пупка.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный. Дефицита пульса нет. Ps удовлетворительных качеств, 74 удара в мин. Двойной шум Дюрозье, а также двойной тон Траубе не выслушиваются. Артериальное давление на правой руке составляет 120 и 80 мм. рт. ст. (измерялось после 5-минутного отдыха в положение сидя). Измерения венозного давления не производилось. Варикозное расширение вен конечностей отсутствует. Ps на артериях нижних конечностей сохранен, симметричен.

Органы дыхания

Система дыхания.

Осмотр: Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка правильной нормостенической формы: над – и – подключичные рамки выражены средне. Лопатки умеренно прилегают. Реберно-диафрагмальный угол 90. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание брюшного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 16 в мин. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.

Пальпация: грудная кленка эластична, безболезненна, трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаково симметрично.

Перкуссия: перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии по задней подмышечной линии при форсировании дыхания справа – 6 см, слева – 6 см.

Аускультация: дыхание везикулярное. Крепитация, хрипы, шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония отрицательна со всех сторон

Нервная система

Больная контактна, уравновешена, правильно ориентирована в пространстве, месте и собственной личности. Круглые, равномерные зрачки с хорошей реакцией на свет. Отсутствуют патологические рефлексы. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Со стороны органов чувств без особенностей.

Эндокринная система

Рост - 169 см.
Вес - 78 кг.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Не увеличенная, безболезненная при пальпации щитовидная железа.

Мочеполовая система

Дизурические расстройства отсутствуют. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный. Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная

Per vaginum шейка матки конической формы, движение за шейку безболезненное, цервикальный канал закрыт, матка anteflexio- аnteversio,обычных размеров, с четкими контурами, плотная по консинстенции, безболезненная. Придатки справа и слева не увеличены, безболезненные. Своды глубокие, свободные. Выделения из половых путей слизистые. На момент осмотра данных за гинекологическую патологию не выявлено.

STATUS LOCALIS

Органы брюшной полости

Губы розовые, сухие, изъязвления, трещины отсутствуют. Слизистая ротовой полости розовая, средней влажности, чистая, кровоизлияний нет. Язык сухой, обложен налетом, трещины, отпечатки зубов по краям, дрожание и девиация высунутого языка отсутствуют. Зубы санированы. Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровоточивости нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр живота.

Живот округло-овальной формы, симметричный, вздутия нет. Видимая перистальтика, выпячивания и западения, расширения вен стенки живота отсутствуют. Кожа живота чистая, рубцы на кожных покровах отсутствуют.

Пальпация.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: