ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику.

1. Начало болезни

Необходимо выяснить время появления и характер первых симптомов заболевания (с обязательной детализацией всех выявленных симптомов в хронологической последовательности). При острых заболеваниях – день и время, при хронических – год, месяц, но не время последнего обострения. Начало: острое, постепенное, незаметное.

2. Течение болезни

Подробно в хронологическом порядке (желательно в возрастном аспекте) описывается развитие болезни, присоединение новых симптомов, их характер и взаимосвязь – от начала заболевания до начала курации больного, включая и время пребывания в клинике. Если заболевание имеет хроническое течение, выясняется частота и длительность обострений, время их появления, причины. Подробно описывается последнее обострение, приведшее больного в стационар.

3. Причина болезни с точки зрения больного

Выясняются обстоятельства, предшествующие заболеванию, которые могли способствовать его возникновению (физическое, умственное переутомление, переохлаждение, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима сна, питания и др.)

4. Обращение за медицинской помощью

Через какое время после начала заболевания обратился за медицинской помощью, оказанная помощь и ее эффект, а также результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный диагноз, лечение и его результаты (можно использовать медицинскую документацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулаторные карты и др.).

5. Мотивы госпитализации:

а) уточнение диагноза,

б) отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе,

в) обострение болезни,

г) невозможность соответствующего обследования и/или лечения в других медицинских учреждениях.

В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к болезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, переживания в связи с болезнью.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: