Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз ставится на основании всего комплекса данных, полученных из анамнеза и объективного обследования больного. Выделяются ведущие симптомы* страдания, имеющие место у данного больного. Объясняется их патогенез. Затем из симптомов складываются синдромы**, а из синдромов - нозологический диагноз.

*Симптом (от греч. sýmptoma — случай, совпадение, признак) - признак болезни, выявленный физическими, лабораторными или инструментальными методами исследования. Различают симптомы неспецифические (общие), встречающиеся при заболеваниях различного генеза; специфические; патогномоничные, свойственные только данной нозологической патологии.

**Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) - определённое сочетание признаков болезни (симптомов), обусловленных единым патогенезом. Синдром не равнозначен болезни как нозологической форме, т.к. причины его могут быть различными.

Пример. Куратор выяснил, что обследуемый больной заболел неделю тому назад на фоне практического здоровья - вначале появился насморк, затем сухой кашель, сопровождающийся чувством саднения за грудиной, повысилась температура до субфебрильных цифр, но работоспособность сохранялась в течение 4-х дней. 3 дня тому назад самочувствие больного резко ухудшилось - появился озноб, температура повысилась до 38,5 С°, появилась слабость, одышка, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, слизисто - гнойная скудная мокрота. Больной самостоятельно принимал жаропонижающие средства, но самочувствие не улучшалось, был госпитализирован. При осмотре обнаружено: гиперемия лица, температура 38 С°, тахипное - 24 дыхательных движений в 1 мин. Грудная клетка симметрична, но правая половина ее отстает в акте дыхания. Повышена резистентность грудной клетки справа. Книзу от угла правой лопатки усилено голосовое дрожание. Перкуторный звук справа книзу от угла лопатки притуплён, на остальном протяжении грудной клетки - легочный. Дыхание в месте притупления перкуторного звука бронхиальное, там же выслушиваются звонкие мелко-пузырчатые и сухие свистящие хрипы. Над остальными участками правого легкого и левого легкого дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия - 100 в мин, АД - 100/60 мм.рт.ст. Других изменений со стороны внутренних органов не обнаружено.

Ведущими симптомами в данном случае являются:

1. Кашель с мокротой - может быть обусловлен раздражением кашлевых рефлексогенных зон в гортани, трахее, бронхах или плевре и чаще всего возникает при воспалительных процессах в них. У данного больного появления кашля с мокротой наиболее вероятно в связи с воспалением верхних, а затем и нижних дыхательных путей.

2. Одышка - чувство нехватки воздуха возникает в связи с раздражением дыхательного центра гуморальным путем и рефлекторно, из пораженных легких. В данном случае возникновение одышки наиболее вероятно объяснить появлением воспалительных изменений в легочной ткани.

3. Боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании - обусловлена воспалением плевры.

4. Отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки - обусловлено понижением эластичности правого легкого и рефлекторным щажением правой половины грудной клетки, что у разбираемого больного может быть объяснено воспитательной инфильтрацией в нижней доле правого легкого и воспалением плевры справа.

5. Повышение резистентности, грудной клетки справа объясняется понижением эластичности правого легкого и рефлекторной защитой правых плевральных листков.

6. Усиление голосового дрожания справа книзу от угла лопатки - обусловлено уплотнением легочной ткани в соответствующем участке легкого.

7. Притупление перкуторного звука происходит за счет уплотнения легочной ткани.

8. Бронхиальное дыхание обусловлено уплотнением легочной ткани при сохраненной бронхиальной проходимости.

9. Жесткое дыхание над остальными участками легких - возникает при воспалении бронхов

10. Хрипы - сухие, свистящие и жужжащие - являются следствием наличия в бронхах вязкого экссудата и некоторым сужением просвета бронхов, возникают при воспалении бронхов. Влажные звонкие хрипы в области нижней доли правого легкого появляются при наличии в просвете бронхов жидкого экссудата. Звонкими они становятся в связи с тем, что бронхи окружены уплотненной легочной тканью, звукопроводность которой повышена.

11. Повышение температуры, слабость, тахикардия, гипотония - обусловлены интоксикацией организма, в данном случае - микробной, о чем свидетельствует отсутствие в анамнезе экзогенной интоксикации и развитие болезни на фоне полного здоровья, что исключает эндогенную интоксикацию, обусловленную другим заболеванием внутренних органов.

Из выделенных основных симптомов можно составить следующие клинические синдромы:

I. Синдром поражения бронхиального дерева - складывающийся из кашля со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, жесткого дыхания и рассеянных сухих (жужжащих, свистящих) и мелкопузырчатых влажных хрипов. Жужжащие хрипы свидетельствуют о поражении средних бронхов, свистящие и мелкопузырчатые влажные хрипы - о поражении мелких бронхов.

II. Синдром уплотнения легочной ткани в нижней доле правого легкого -отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки, повышение ее резистентности, усиление голосового дрожания, притуплённый перкуторный звук над 9-м и 10-м сегментом правого легкого, бронхиальное дыхание в том же месте и звонкие влажные хрипы.

III. Лихорадочный синдром - озноб повышение температуры, слабость тахикардия, гипотония.

Наличие трех вышеуказанных синдромов позволяет предполагать следующий клинический диагноз:

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

Основой для постановки диагноза внебольничная пневмония является наличие синдрома уплотнения легочной ткани. Начало и развитие болезни дают основание считать, что воспалительный процесс возник первоначально в верхних дыхательных путях, затем распространился вглубь, на бронхи и перешел на легочную ткань. Пневмония средней тяжести, т.к. ЧДД 24 в мин, ЧСС 100 в мин, АД 100/60, температура 38 С°, объем поражения – доля, выраженность интоксикации умеренная.

Таким образом, отдельно обосновываются все положение диагноза - характер течения, фаза болезни (обострение, ремиссия), стадия, степень активности, органные поражения, осложнения, функциональное состояние пораженной системы как в отношении основного, так и сопутствующего заболевания.

Сопутствующих заболеваний у данного больного не обнаружено (сопутствующие заболевания - это те болезни, которые не связаны с основным болезненным процессом ни этиологически, ни патогенетически). Осложнений тоже не выявлено.

Итак, предварительный диагноз должен состоять из разделов:

а. Основное заболевание

в. Осложнение основного заболевания

с. Сопутствующие заболевания.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: