Лечение опухоли головки поджелудочной железы

Предоперационный этап

1)NaCL 400 ml в\в капельно 2 раза в день – назначен данному пациенту с целью детоксикации.

2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml в\в капельно 1 раз в день – назанчена данному пациенту с целью детоксикации.

3) Рингера лактат раствор 100мл в/в капельно

Операции

Стентирование желчевыводящих путей.

Стентирование желчевыводящих путей — малоинвазивный эндоскопический способ восстановления проходимости желчных путей при механической желтухе путем установки в желчные протоки, на уровень сужения стента, который открывает просвет протоков и восстанавливает беспрепятственный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Это вмешательство позволяет сохранить естественный желчеоток, что, во-первых, резко повышает качество жизни (не нужно ходить с торчащими наружу дренажами), кроме того, естественное поступление желчи не приводит к потере важных веществ, а также стимулирует нормальную работу кишечника. Вмешательство проводится под двойным контролем: эндоскопическим и рентгенологическим, поскольку необходима точность движений и навигации даже большая, чем при стентировании ЖКТ. Стенты, устанавливаемые в желчные протоки — билиодуоденальные стенты, иногда еще называют «потерянные» стенты. Имеется в виду, что после его установки пациент может о нем смело забыть: стент не требует обслуживания, никак не дает о себе знать, таким образом, после разрешения механической желтухи ничто не напоминает ему о проведенном вмешательстве. Билиодуоденальное стентирование является оптимальным способом восстановления желчеотока у пациентов с механическим блоком желчных протоков. Пациентам с опухолевыми и доброкачественными стриктурами ЖКТ, которым хирургическое лечение не показано в виду распространенности опухолевого процесса или при наличии противопоказаний к его проведению, а также, в некоторых случаях, как метод временной помощи перед предстоящим оперативным вмешательством. Стентирование желчных протоков применяется при следующих заболеваниях, вызывающих затруднение желчеоттока и механическую желтуху:

-опухоль поджелудочной железы,большого дуоденального сосочка, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки

-метастатическое поражение печеночно-двенадцатиперстной связки.

-желчекаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом

-хронический панкреатит

-кисты поджелудочной железы

-постхолецистэктомический синдром

-стриктуры желчных протоков после различных операций на желчном пузыре и печени

Методы лечения механической желтухи включают в себя, прежде всего, восстановление оттока желчи, а также медикаментозную терапию, направленную на восстановление функции печени, избавление органов и тканей от накопленного избыточного билирубина. Цель стентирвания желчных протоков — это улучшение качества жизни пациентов за счёт восстановления пассажа желчи наиболее физиологическим и безопасным способом — эндоскопическим. Способом, после которого в максимально быстрые сроки происходит восстановление функции печени. Стентирование желчных протоков, а также другие виды операций на желчном дереве, выполняемые эндоскопически являются либо самостоятельным и окончательным методом оказания помощи пациентам, либо подготовительным этапом перед операцией или проведением других, специфических методов лечения, например, таких как химиотерапия. Установка билиодуоденального стента проводится в условиях медикаментозного сна и не вызывает никаких болезненных ощущений. Время, затрачиваемое на выполнение стентирования, зависит от уровня расположения, анатомических особенностях пациента, в частности анатомии панкреатобилиарной зоны, особенностей выполняемого вмешательства, типа и количества выбранных стентов. Обычно это 45–60 минут. В течение суток после вмешательства пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим, а также воздержаться от приема пищи. После выполнения вмешательства пациенту (либо его родственникам) выдается памятка, в которой указаны все необходимые рекомендации по течению послеоперационного периода, особенностях диеты и состояниях, которые возникают у пациента после стентирования. Рекомендуется проинформировать врача-эндоскописта при появлении необычных симптомов и любых тревожащих обстоятельствах в первые часы и дни после исследования.

Лечение опухоли головки поджелудочной железы

1.Панкреатодуоденальная резекция

2.Билиодигистивные обходные анастомозы

3.Субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ — операция Бегера

В связи с метастазированием опухолевого процесса данному пациенту рекомендуется проведение операции Whipple – панкреатодуоденальная резекция (ПДР).

Техника панкреатодуоденальной резекции.

Выделяют два основных этапа операции: 1) резекция патологически измененной части железы и близлежащих органов; 2) реконструкция пищеварительного канала, общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

1 этап панкреатодуоденальной резекции. Для экспозиции передней поверхности поджелудочной железы желудок отводят вверх. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая брюшину сбоку от ее первой, второй и третьей частей. Мобилизацию и выделение продолжают в медиальном направлении, рассекая брюшину передней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки, чтобы было хорошо видно общий желчный проток и печеночную артерию. Двенадцатиперстную кишку и опухоль мобилизуют от забрюшинного пространства путем тупой диссекции позади головки поджелудочной железы, общего желчного протока и передней части кишки. Общий желчный проток выделяют тупо с помощью тупфера с медиальной стороны до латеральной. При этом в сальниковое отверстие позади протока вводят палец для создания противодавления, что облегчает его выделение.

Желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между двумя зажимами и перевязывают шелковой лигатурой. Так же между зажимами пересекают и перевязывают правую желудочную артерию возле места ее отхождения от собственной печеночной артерии. Общий желчный проток отводят в сторону, оголяя воротную вену. На этом этапе определяют возможность проведения радикальной операции.

Удаляют желчный пузырь с перевязыванием пузырного протока. Супрадуоденальный отдел общего желчного протока пересекают между сосудистым зажимом сверху и раздавливающим зажимом снизу. Дистальную культю протока перевязывают шелковыми нитями. Поперечно на желудок на уровне его угла накладывают жом Пайра. Параллельно и немного дистальнее него с помощью прошивочного аппарата прошивают стенку желудка. Между жомом Пайра и аппаратом желудок пересекают с помощью электрокаутера. После этого дистальный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку отодвигают вправо, обнажая перешеек поджелудочной железы, на уровне которого вертикально пересекают орган.

Тонкую кишку вблизи подвешивающей связки (Трейтца) пересекают между линейным прошивочным аппаратом, наложенным проксимальнее, и нераздавливающим зажимом — дистальнее. Проксимальную культю дополнительно перевязывают лентой. Проксимальный отдел брыжейки тонкой кишки пересекают между зажимом и пере­вязывают так, чтобы сохранить достаточное кровоснабжение кишки. Мелкие соеди­нительные ветви верхней брыжеечной артерии и воротной вены пересекают справа от последней. Препарат удаляют и направляют на гистологическое исследование.

2 этап панкреатодуоденальной резекции. Дистальную культю тонкой кишки с помощью эластичного зажима проводят под верхними брыжеечными сосудами в сальниковую сумку. В проток поджелудочной железы вводят конец пластикового катетера длиной 15—20 см с боковыми отверстиями. Такая длина катетера необходима для того, чтобы панкреатический сок не попадал к месту холедохоеюноанастомоза.

Панкреатикоеюностому формируют так, чтобы укрыть концевые 2 см железы кишкой. Катетер из протока железы вводят в просвет кишки, выворачивают наружу слизистую оболочку с подслизистым слоем концевых 3 см кишки. Край среза поджелудочной железы пришивают к вывернутой слизистой оболочке кишки узловыми полигликолевыми швами, в которые захватывают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои тонкой кишки. Затем кишку расправляют, укрывая ее концом поджелудочную железу. Накладывают второй ряд узловых полигликолевых швов, в которые захватывают капсулу железы и края среза кишки, сначала по задней, а затем и по передней поверхности органа.

Холедохоеюноанастомоз формируют там, где срез общего желчного протока расположен напротив кишки, обычно на расстоянии 7—10 см от места панкреатикоеюностомы.

Гастроеюностомию проводят на расстоянии 45 см от холедохоеюностомы. Анастомоз образуют на всю ширину просвета культи желудка двурядными швами. Задний ряд серозно-мышечных швов формируют в виде непрерывного шва, который накладывают после снятия жома Пайра.

Напротив просвета культи желудка выполняют энтеротомию. Накладывают непрерывный обвивной шов, который является внутренним швом задней и передней губ анастомоза. Внутренний ряд швов передней губы завершают связыванием нитей в точке, из которой его начали накладывать. Нить, которой накладывали задний серозно-мышечный ряд швов, выводят на переднюю стенку и выполняют передний ряд серозно-мышечных швов, завершая формирование гастроэнтероанастомоза.

В конце панкреатодуоденальной резекции через просвет анастомоза проводят назогастральный зонд. Петлю тонкой кишки пришивают к окну брыжейки поперечной ободочной кишки полигликолевыми швами, которые можно накладывать как с нижней, так и с верхней стороны брыжейки.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: