VI. Дифференциальный диагноз

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздравсоцразвития

Кафедра психиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:_________________________________________

Проверил:_________________________________________

Челябинск, 20

I. Паспортная часть

1.Ф.И.О.больного___________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Возраст (дата рождения)___________________________________________

3. Домашний адрес/телефон __________________________________________

4. Место работы/учебы ______________________________________________

__________________________________________________________________

5. Кем направлен ___________________________________________________

II. Субъективный анамнез

1. Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Характер, особенности личности и поведения ближайших родственников:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Пренатальные, перинатальные и постнаталъные вредности: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Раннее развитие: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Дошкольный период: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Школьный период: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Период полового созревания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Обучение после школы: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Трудовой анамнез (для мужчин включает службу в армии): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Семейный анамнез: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Перенесенные заболевания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Экзогенно-органические поражения головного мозга: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Употребление алкоголя, наркотиков и др. психоактивных веществ: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. История настоящего заболевания (начало, поступление, динамика в отделении): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Настоящее состояние

1. Психический статус: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Неврологический статус (кратко): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Соматический статус (кратко): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Обоснование диагноза

1. Симптомы (психопатологические, неврологические, соматические): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Выделение ведущего синдрома: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Предполагаемый диагноз: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. План обследования

1. Лабораторные исследования: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Инструментальные исследования: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Патопсихологическое обследование: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Консультации специалистов: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Дифференциальный диагноз

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: