Аортальная недостаточность

Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что в период диастолы укороченные аортальные створки не прикрывают полностью аортальное отверстие. И как только давление в аорте превысит давление в левом желудочке, т.е. начнется фаза изометрического расслабления желудочков, начинается регургитация (обратный ток) крови из аорты в левый желудочек. А так как полуприкрытое аортальное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Так же, как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности шум возникает при объеме регургитации более 50 мл.

По фазовой принадлежности шум диастолический. Место образования шума – левый желудочек.

Эпицентр – точка Боткина-Эрба, т.е. практически место истинной проекции аортального клапана на переднюю грудную стенку. Неплохо шум выслушивается также в «классической» точке аускультации аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины, а при сифилитическом и атеросклеротическом генезе порока нередко эта точка является эпицентром. Последнее, по-видимому, обусловлено лучшим проведением шума в эту область вследствие значительного уплотнения стенок аорты. В другие точки этот шум не проводится, иногда незначительно – на сонные и подключичные артерии (при их уплотнении).

По тембру этот шум чаще мягкий, дующий, очень музыкальный. При сифилисе и атеросклерозе может быть грубый, скребущий.

Продолжительность шума зависит от степени регургитации.

Акустические особенности шума:

· Шум начинается одновременно со II тоном (там-тахх) (т.е. он является протодиастолическим), т.к. и регургитация, и закрытие аортальных створок начинаются в тот момент, когда давление в аорте превысит давление в левом желудочке. Данный шум принято называть протодиастолическим, независимо от того, какую часть диастолы он занимает (треть, половину или всю диастолу), чтобы подчеркнуть его связь со II тоном. Как вы помните, II тон при аортальной недостаточности ослаблен на аорте и в точке Боткина-Эрба.

· Лучше шум выслушивается в вертикальном положении больного. В начальной стадии порока для выявления протодиастолического шума можно использовать специальные приемы (коленно-локтевое положение больного или положение сидя с наклоном вперед с обязательной задержкой дыхания на выдохе).

· Интенсивность шума прямо связана с выраженностью порока, однако шум может ослабевать при тахикардии, тахисистолической форме мерцания предсердий, сердечной недостаточности, коллапсе, сгущении крови, в горизонтальном положении больного. Усиливается шум при анемии, брадикардии, физической нагрузке, на фоне гипертонического криза.

· Графически шум убывающий, т.к. по мере падения давления в аорте и замедления кровотока регургитация уменьшается.

Стеноз устья аорты

Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что во время систолы кровь из левого желудочка проходит в аорту через более узкое, чем в норме, аортальное отверстие. А так как скорость кровотока в систолу велика, то в наличии имеются оба фактора, необходимые для турбулентного тока крови, а, следовательно, образования шума.

Вспомним тоновую мелодию при аортальном стенозе: на верхушке выявляется ослабление I тона, на аорте – ослабление II тона. Нередко II тон на аорте расщеплен/раздвоен (там-тра), что связано с запаздыванием его аортального компонента, т.к. вследствие увеличения сопротивления выбросу удлиняется период изгнания для левого желудочка. Иногда выслушивается расщепление/раздвоение I тона на аорте (трам-та), обусловленное усилением и запаздыванием его аортального сосудистого компонента, т.к. стенки аорты уплотнены.

По своей фазовой принадлежности шум при аортальном стенозе систолический (мезосистолический, т.к. возникает в фазу изгнания). Место образования – тотчас же за клапаном аорты. Как правило, по тембру шум грубый, скребущий, гудящий.

Эпицентр шума - II межреберье справа от грудины. Шум прекрасно проводится на рукоятку грудины, в яремную и правую надключичную ямки, на сонные, подключичные, а иногда и более мелкие артерии, по уплотненному в систолу миокарду левого желудочка – на верхушку сердца, в межлопаточную область. Хорошо выслушивается в точке Боткина-Эрба. В 20% случаев эпицентр шума находится на верхушке.

Акустические особенности шума:

· Шум начинается через 0,03-0,04 сек после I тона (т.к. I тон возникает в конце фазы асинхронного напряжения желудочков, а выброс крови из желудочка происходит в фазу изгнания), на такое же расстояние шум не достигает II тона (выброс крови закончен, но до закрытия аортальных створок проходит 0,03-0,04 сек – фаза асинхронного расслабления желудочков, (снижение давления в желудочках, нарастание давления в сосудах)) (там-жж-та).

· Конфигурация шума ромбовидная, причем, чем более выражен стеноз, тем выше пик ромба. При нарастании степени стеноза также отмечается смещение пика шума к концу систолы, ромб становится асимметричным.

· Лучше этот шум выслушивается в положении больного лежа при задержке дыхания в конце выдоха. Интенсивность шума в первую очередь определяется степенью выраженности порока. Усиление шума наблюдается также при анемии, физической нагрузке, брадикардии, при поднятии рук над головой (последний феномен носит название признак Серотинина-Куковерова). Ослабление шума бывает при тахикардии, сердечной недостаточности, сгущении крови, коллапсе, на фоне гипертонического криза, а также при натуживании с закрытой голосовой щелью (проба Вальсальвы).

Помимо клапанных к органическим шумам относятся также

МЫШЕЧНЫЕ ШУМЫ

По своей фазовой принадлежности – преимущественно систолические. Причины формирования:

1. Папиллярная недостаточность. В результате травмы либо некроза на фоне инфаркта миокарда может происходить отрыв сосочковой мышцы, что приводит к пролабированию соответствующей створки в предсердие и формированию недостаточности клапана (в подавляющем большинстве случаев митрального). Даже если отрыва не произошло, после перенесенного инфаркта миокарда с поражением сосочковой мышцы, происходит рубцевание последней, мышца уменьшается в объеме и тянет на себя соответствующую створку, что опять таки приводит к развитию клапанной недостаточности.

2. Постинфарктная аневризма сердца. В имеющемся растянутом, неэластичном «кармане» в систолу образуются вихревые потоки, и формируется высокочастотный шум («шум писка»). Кроме того, в результате растяжения полости желудочка может формироваться относительная недостаточность атриовентрикулярных клапанов, о которой мы поговорим позже.

3. Трабекулярные шумы. Формируются при наличии в полости желудочка дополнительных нитевидных образований – трабекул. В систолу, когда кровь перемещается из желудочка в выносящий сосуд, двигаясь с высокой скоростью, вокруг трабекул образуются вихревые потоки. Причем, чем выше расположены трабекулы (т.е. чем ближе они к выходному отделу), тем интенсивнее шумы.

4. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (подклапанный). Формируется в результате выраженной идиопатической гипертрофии межжелудочковой перегородки, особенно ее верхней трети. Является разновидностью кардиомиопатий. Характерен систолический шум, возникающий во время изгнания крови через суженное подклапанное пространство. Шум отстоит от I тона на 0,04-0,08 сек (там-жж-та), эпицентр его – 3-4 межреберье слева от грудины. В отличии от шума при аортальном стенозе не проводится на сосуды шеи и плохо выслушивается во II межреберье справа от грудины. Усиливается при увеличении градиента давления между левым желудочком и аортой, т.е.:

- стоя (повышается давление в левом желудочке);

- при проведении пробы Вальсальвы (повышается давление в левом желудочке);

- при приеме нитроглицерина (снижается давление на периферии).

Из органических апертальных шумов наиболее иллюстративен шум при дефекте межжелудочковой перегородки (болезни Толочинова-Роже). В связи с тем, что давление в левых отделах сердца выше, чем в правых, при наличии дефекта межжелудочковой перегородки в систолу происходит сброс части крови из левого желудочка в правый. За местом дефекта в полости правого желудочка образуются вихревые потоки и формируется шум. Эпицентр его – 4-5 межреберье слева от грудины. Начинается шум практически одновременно с I тоном. Шум грубый, хорошо воспринимается пальпаторно в виде систолического дрожания.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: