Диагностика нарушений слуха

Эффективность педагогического и коррекционного воз­действия на детей с недостатками слуха в значительной сте­пени зависит от своевременного исследования состояния слуховой функции. Поэтому каждый квалифицированный сурдопедагог должен владеть методами обследования слуха.

Аудиология располагает двумя основными группа­ми методов исследования слуховой функции:

• субъективные методы, основывающиеся на регистрации субъективных показателей обследуемых;

• объективные методы, результаты которых мало зависят от желания и воли испытуемых.

Психоакустические, или субъективные, методы в связи с их простотой применяются чаще. Однако их результаты зависят от состояния и психологического настроя обследуе­мого, его желания адекватно реагировать на подаваемый сигнал и т. д. Вместе с тем имеют место случаи, когда не­обходимо получить результат объективно, независимо от обстоятельств, например, при экспертизе слуховой инвалид­ности, оценке профпригодности. Субъективные методы не применяются при исследовании маленьких детей, а также детей с интеллектуальными нарушениями и нарушенной психикой.

К объективным методам изучения слуха относятся сле­дующие.

1. Безусловно-рефлекторные, предназначенные для об­следования слуха, как правило, детей в возрасте до 5 лет, так как в этом случае общепринятые аудиометрические
методы не могут быть применены.

Методы этой группы основаны на проявлении безусловных ориентировочных рефлексов в ответ на звуковое раздражение. Это такие рефлексы, как общие мышечные сокращения, ми­мические реакции, реакции глаз (мигание, зажмуривание и раскрытие, расширение зрачка), движения головы, тулови­ща, конечностей, сосательные рефлексы грудных детей, сер­дечно-сосудистые и дыхательные рефлексы.

Указанные методы применяются при интенсивности зву­кового раздражителя 80—90 дБ, что позволяет выявлять в основном большие и средние потери слуха. Вместе с тем у большинства детей наблюдается расширение зрачков даже при незначительном превышении пороговой слышимости.

При использовании безусловно-рефлекторных методов следует иметь в виду наличие значительного индивидуаль­ного разброса и непостоянство реакций ребенка.

2. Условно-рефлекторные, которые также применяют­ся для обследования слуха у маленьких детей.

В их основе — проявление рефлекса на какое-либо дей­ствие, совершаемое одновременно с подачей звука. В ре­зультате с большой достоверностью возникает устойчивая условная реакция на звук даже при небольшом превыше­нии порога восприятия. Например, если сочетать в течение 2—3 недель кормление грудного ребенка с подачей звука, то наблюдается сосательный рефлекс в ответ только на зву­ковое раздражение. Отсутствие рефлекса при подаче звука свидетельствует о потере слуха. Для выработки условного рефлекса на мигание глаз при действии звуков можно ис­пользовать слабую струю теплого воздуха, направляемую в лицо одновременно со звуком.

3. Акустическая импедансометрия. В последние годы все более важное место среди объективных методов ис­следования слуховой функции занимает акустическая им­педансометрия (импеданс — сопротивление, «потеря» зву­ка). Метод основывается на измерении потока звуковой энер­гии, отраженного слуховой системой в ответ на звуковое воздействие в закрытом наружном слуховом проходе. В ре­зультате сравнения излученной и отраженной энергии определяется акустическая проводимость — величина, об­ратная импедансу.

Наиболее информативным тестом акустической импедансометрии, который используется в любом возрасте, являет­ся тимпанометрия, основанная на изучении зависимости акустической проводимости от давления на барабанную пе­репонку (тимпанограммы). По характеру тимпанограмм можно диагностировать различные патологии среднего уха.

4. Исследования отоакустической эмиссии. Для быст­рого выявления нарушения слуховой функции, особенно в раннем возрасте, успешно применяется методика отоаку­стической эмиссии. Суть метода заключается в следующем: под воздействием внешнего звука улитка сама воспроизво­дит звук, интенсивность которого зависит от степени потери
слуха исследуемого уха. В результате, опуская миниатюр­ный микрофон, издающий короткие звуковые сигналы, в наружное ухо, можно по наличию ответной звуковой ре­акции объективно выявить потерю слуха у детей, начиная с 3-дневного возраста. Указанная методика применяется при массовом обследовании новорожденных в ряде стран (Анг­лия, США и др.).

Но если методика отоакустической эмиссии позволяет только выявлять людей с нарушениями слуха более 40 дБ, то для более детального обследования слуха можно исполь­зовать анализ слуховых вызванных потенциалов головного мозга.

5. Анализ слуховых вызванных потенциалов — одна из наиболее применяемых в настоящее время методик объ­ективного исследования слуха.

В ответ на звуковой сигнал в различных отделах слухового анализатора — от улитки до коры головного мозга — возника­ют электрические сигналы, составляющие миллионные доли вольта. Чтобы их зарегистрировать, используют высокочувст­вительные усилители, а также многократное повторение звуко­вых сигналов. Таким образом с помощью компьютера произ­водится накопление, суммирование и усреднение регистри­руемых сигналов слуховой системы. Указанная методика вы­деляет новый раздел аудиологии — компьютерную аудио-метрию.

Электроды, регистрирующие потенциалы, располагают­ся на макушке головы и сосцевидных отростках. Все вы­званные потенциалы в зависимости от латентного периода (времени от начала стимуляции до начала ответной реак­ции) делятся на 3 группы: коротко латентные сигналы (до 12 мсек) отражают возбуждение улитки и слухового нер­ва, среднелатентные (12—50 мсек) и длинно латентные (50—300 мсек) отражают ответ различных участков коры головного мозга. Каждый пик потенциалов указывает на конкретные части слуховой системы или головного мозга.

В младенческом возрасте исследования в подавляющем большинстве случаев проводятся в состоянии медикамен­тозного сна, так как очень трудно успокоить ребенка на весь длительный период обследования. Между тем результаты зависят от постоянства глубины сна, что затруднительно осуществить. Более достоверные результаты получаются при обследовании детей старше 1—2 лет в бодрствующем состоянии.

Несмотря на все более широкое использование методики слуховых вызванных потенциалов, существует ряд факто­ров, препятствующих ее активному продвижению. Это от­сутствие стабильности характеристик потенциалов даже у одного и того же человека, что связано с зависимостью от физиологического состояния и возраста; сложность и доро­говизна оборудования; необходимость высокой квалифика­ции обслуживающего персонала.

К субъективным методам исследования слуховой функции относят следующие.

1. Обследование с помощью шепотной и разговорной речи. Это самый простой метод. При обследовании необхо­димо предъявлять известные ребенку слова. Если ребенок владеет только лепетными словами («мяу» — кошка, «ту­ту» — автомобиль и т. д.), то надо их использовать. Если ребенок не понимает слов, то выявляется способность вос­принимать гласные и согласные, такие как низкочастотные о, у, л, м, н, р, б, т, к, в, п или высокочастотные — и, а, е, с, г, х, шипящие. При этом большинство гласных и высокочас­тотные согласные слышатся лучше и воспринимаются на более далеких расстояниях, чем низкочастотные согласные. Обследование необходимо проводить эмоционально, вы­ражая удовлетворение или удивление при правильном восприятии слова. Активизирует занятия показ карти­нок, соответствующих словам, использование игровых мо­ментов.

Слова произносятся после спокойного вдоха, на резерв­ном воздухе легких, в этом случае легко уравнять гром­кость и скорость их произнесения у разных людей. Речевой материал необходимо предъявлять непосредственно у уха и затем увеличивать расстояние.

Шепотная речь при нормальном слухе воспринимается с 5—10 м для низкочастотных звуков и с 15—20 м — для высокочастотных.

Для детей старше 5 лет целесообразно использовать спе­циальные таблицы, соответствующие возрасту, а также ис­следовать «фонематический слух», т. е. возможность разли­чать слова, отличающиеся только одной буквой (фонемой) (Миша — Маша, бочка — почка, дочка — точка).

Изучение слуха с помощью шепотной и разговорной речи дает оценочное представление о слухе, более детально слу­ховая функция анализируется последующими методами.

2. Пороговая тональная аудио метрик. В настоящее время это один из основных методов исследования слуха, при котором используется специальная электроакустиче­ская аппаратура — аудиометры. Пороговая аудиометрия за­ключается в определении на разных частотах наименьшей интенсивности звукового сигнала, при которой возникает ощущение звука.

Обследование необходимо проводить в звукоизолирован­ном помещении, интенсивность окружающего шума не должна превышать 20 дБ. Обстановка должна быть добро­желательной, спокойной. Контакт с обследуемым не дол­жен вызывать затруднений, при отсутствии взаимодейст­вия через устную речь необходимо использовать таблички с инструкциями. Обследуемый не должен видеть шкалу при­бора. На каждой частоте вначале подается громкий сигнал, чтобы испытуемый имел представление, какой звук он должен услышать. Затем сила звука уменьшается до не­слышимого, после чего плавно увеличивается до появления ощущения звука. Далее интенсивность звука уменьшается на 10 дБ и вновь дискретно повышается с остановкой на 10 с через каждые 5 дБ до возникновения ощущения звука. Значения пороговой интенсивности тона для каждой из исследуемых частот откладываются на аудиограмме. Вре­мя аудиометрического обследования не должно превышать 60 мин во избежание утомления и ослабления внимания.

3. Пороговая тональная аудиометрия по воздушному каналу. Звук подается на ухо через наушники. Исследова­ние начинается с тона 1000 Гц, который является резонанс­ным тоном проводящей системы уха и поэтому комфортен для слуха. После этой частоты переходят к определению порогов по низким частотам — 500, 250, 125 Гц, как луч­ше сохранившимся, а затем по высоким — 2000, 4000, 8000 Гц. Исследование заканчивается опять на частоте1000 Гц, чтобы подтвердить начальный результат.

Результаты отмечаются на аудиограмме: по правому уху кружком (о) или красным цветом, по левому — крестиком (х), синим или зеленым цветом. Аудиограммы воздушного звукопроведения обозначают сплошной линией, костного звукопроведения — пунктиром.

4. Пороговая тональная аудио метрия по костному звукопроведению. Костный вибратор прикладывается к сос­цевидному отростку сзади уха — на уровне слухового от­верстия (антрума). Волосы необходимо убрать, вибратор не должен касаться ушной раковины. В остальном методика проведения обследования такая же, как при аудиометрии по воздушному каналу.

Анализ данных пороговой тональной аудиометрии

В слуховой системе человека условно можно выделить 2 основные части: звукопроводящую (кондуктивную) часть — от наружного уха до волосков кортиева органа и звуковоспринимающую (сенсоневральную) — от внутреннего уха до коры головного мозга. Звуко­проводящая слуховая система характеризуется механическим, звуковым механизмом передачи информации. В звуковоспринимающей системе звуковая энергия превращается в энергию нервного им­пульса, которая передается по слуховому нерву в кору головного мозга, где преобразуется в слуховое ощущение.

Представление о механизмах нарушения слуха можно получить, анализируя расположение костных и воздушных аудиограмм. В звуко­проводящей системе костный сигнал значительно слабее воздушного. Можно сказать, что костный сигнал в основном обходит звукопрово­дящую систему и вызывает колебательное движение непосредственно костного лабиринта. Далее через жидкость (перелимфу) лабиринта коле­бания передаются в кортиев орган. Таким образом, по костной аудиограмме можно получить представление прежде всего о состоянии звуковоспринимающей системы, при отклонении от нормы костной аудиограммы более чем на 15—20 дБ можно говорить о патологии звуковосприятия.

По воздушной аудиограмме можно судить о суммарном наруше­нии звукопроводящей и звуковоспринимающей систем. Поэтому на­личие значительной разницы между костной и воздушной аудио-граммами (более 15—20 дБ) является аргументом, указывающим на патологию звукопроводящей системы.

По наклону воздушной аудиограммы также можно судить о том или ином механизме нарушения слуха даже при отсутствии костной аудиограммы. При патологии звукопроводящей системы поражение на низких частотах больше, чем на высоких (восходящие аудиограм­мы). При патологии звуковосприятия высокие частоты поражаются больше низких (аудиограммы от крутопадающих до пологопадающих). Смешанные потери слуха, когда имеет место патология и в звукопроведении, и в звуковосприятии, характеризуются промежуточными типа­ми аудиограмм (от горизонтальных до слабопадающих).

5. Надпороговая тональная аубиометрия. Цель надпороговой тональной аудиометрии — выявление людей, страдающих ФУНГом (феноменом ускоренного нарастания громкости). ФУНГ выявляется по малой разнице (менее 30 дБ) между порогом воздушного восприятия и порогом дискомфорта, эта разница называется диапазоном слуха. Диапазон речи — от громкой (80 дБ) до спокойной (50 дБ) в зоне частот 250—4000 Гц составляет 30 дБ. Если диапа­зон слуха меньше речевого, интенсивность громкой речи может превышать порог дискомфорта. Таким образом, ФУНГ имеет место, если диапазон слуха меньше 30 дБ, в этом случае громкая речь может вызывать неприятные ощущения.

Для выявления ФУНГа может применяться как «нещадящая» методика (при симметричном слухе, когда разница между двумя воздушными аудиограммами менее 30 дБ), так и «щадящая» методика (при асимметричном слухе, ко­гда воздушные аудиограммы правого и левого уха отличают­ся более чем на 30 дБ).

Одна из «щадящих» методик — методика бинаурального баланса громкости. На каждое ухо по воздушному каналу подается тон на 10 дБ выше порога слышимости. Возни­кающие ощущения одинаковой громкости на оба уха свиде­тельствуют об отсутствии ФУНГа. Если сигнал на одном ухе слышится более громким, то интенсивность звука на другом ухе увеличивается до выравнивания громкости. По­сле этого снова интенсивность звука на каждое ухо подни­мается на 10 дБ. И если на том же ухе, что и ранее, сигнал слышится громче, то на этом ухе имеет место ФУНГ. Опи­санная методика позволяет выявлять ФУНГ, не доводя до неприятных ощущений, поэтому она называется «щадя­щей». Однако при симметричном слухе указанная методи­ка неэффективна.

«Нещадящая» методика выявления ФУНГа — определе­ние порога дискомфорта. На одной из речевых частот интен­сивность звука плавно увеличивается до возникновения непри­ятных ощущений. Если полученный диапазон слуха окажется меньше 30 дБ, то это свидетельствует о наличии ФУНГа.

При патологии звукопроведения ощущение дискомфор­та может не достигаться. При нарушении звуковосприятия пороги дискомфорта могут соответствовать уровню нормаль­ных или быть немного выше их. Таким образом, ФУНГ на­блюдается прежде всего при нарушении звуковосприятия, особенно при больших потерях слуха.

6. Речевая аудиометрия. Применяется при обследова­нии людей, имеющих развитую речь. Цель речевой аудиометрии — определение величины потери слуха на речь.

Записанный на магнитофон набор слов подается испы­туемому через аудиометр. После каждого слова следует пау­за, в течение которой он должен ответить, что услышал. Экспериментатор считает число правильно воспроизведенных слов. Если их число оказывается недостаточным, громкость прибавляется на 5 дБ и исследование повторяется.

Перед началом обследования желательно провести калиб­ровку речевой аудиометрии. С этой целью обследуется речевая разборчивость у 10—15 нормально слышащих людей и опре­деляется у них уровень 50% - и 100% -ного восприятия слов.

Тест числительных Харшака. Набор тестовых слов состоит из 10 числительных, подобранных Харшаком. Исследование заканчива­ется, когда число правильно воспроизведенных слов составляет 50% или более. Полученное значение интенсивности определяется как уровень 50%-ного восприятия речи. Нормально слышащие люди вос­принимают 50% слов при громкости, близкой к 20 дБ (эту цифру необ­ходимо подтвердить экспериментально на данной аппаратуре). Разни­ца между уровнем 50% -ного восприятия речи обследуемого человека и нормой (около 20 дБ) и составляет величину потери слуха на речь.

Тест разборчивости реальной русской речи Гринберга — Зиндера. Набор тестовых слов состоит из 30 слов бытовой тематики, подоб­ранных Г.И. Гринбергом и Л.Р. Зиндером. Тестирование заканчивается, когда правильно воспринимается 100% слов. В результате определяет­ся уровень 100% -ного восприятия речи. Нормально слышащие люди воспринимают 100% слов, начиная с интенсивности 45 дБ (эта цифра должна подтверждаться опытным путем на данной аппаратуре). Раз­ница между уровнем 100% -ного восприятия речи обследуемого и нор­мой (около 45 дБ) составляет величину потери слуха на речь.

При поражении звукопроведения уровень 100%-ной разборчиво­сти практически всегда достигается. При патологии звуковосприя-тия системы 100%-ная разборчивость может не достигаться даже при максимальной громкости.

Парадоксальное снижение разборчивости речи. Явление за­ключается в том, что у ряда людей, страдающих ФУНГом или имею­щих диапазон слуха до 40 дБ, при увеличении громкости, начиная с некоторого уровня, ухудшается разборчивость речи. Чтобы выде­лить таких людей, необходимо к уровню громкости, при котором разборчивость максимальна (100% или меньше), прибавить до 30 дБ и повторить тест Гринберга—Зиндера. Если разборчивость снижает­ся, значит явление имеет место.

Целенаправленные тренировки по развитию речевого восприятия приводят к ослаблению этого явления, повышению разборчивости громкой речи, расширению диапазона комфортного слушания.

7. Окклюзивное тестирование. Окклюзия — это усиле­ние восприятия звуков при закрытом наружном слуховом проходе. В этом случае звук будет отражаться от стенок за­крытой полости уха и усиливать сигнал, проходящий через звукопроводящую систему. Наличие окклюзии свидетель­ствует о сохранном звукопроведении.

ФОА (феномен окклюзивной аутофонии) — простейший окклюзивный тест. При аутофонии человек слушает собст­венный голос. Чтобы провести этот тест, необходимо вслух произносить какие-либо слова, попеременно закрывая и от­крывая ладонями наружный слуховой проход. Если звук слышится более громким при закрытом ухе, значит, окклю­зия имеет место, что свидетельствует о здоровой звукопро­водящей системе. В противоположном случае можно гово­рить о нарушении звукопроведения.

Сопоставляя результаты окклюзивного теста с данными аудиометрического обследования, можно оценить надеж­ность полученных результатов и в случае необходимости перепроверить их.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: