Проблемно-ситуационные задачи

ПЕДИАТРИЯ

Задача 1

Мальчику 8 месяцев. Жалобы на вялость ребенка, потливость, бледность, облысение в области затылка, снижение аппетита, неустойчивый стул. Сидит с опорой на руки, спина круглая. Голова имеет квадратную форму, с выступающими лобными и затылочными буграми. Ребенок от 5 беременности, протекавшей благоприятно, срочных 2 родов (масса – 3700 г, длина-50 см). Период новорожденности без особенностей. Вскармливание грудью до 2 мес., с 3 мес. введена манная каша без совета врача, использовались неадаптированные смеси. Ребенок витамин Д не принимал, соки получал редко. Прогулки были не ежедневно. Прибавка в массе была неравномерной. Перенес 2 раза ОРЗ. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2.  Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику пальпации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Оценка состояния и осмотр (общее состояние удовлетворительное, но ребенок вялый, бледный, потлив. Мышечный тонус диффузно снижен. Большой родничок не затягивается, края податливые. Затылок уплощен, облысевший. Зубов нет. Грудная клетка сдавлена с боков, нижние края развернуты, на ребрах небольшие "четки", на руках выраженные "браслетеки"). Пальпация, перкуссия и аускультация (изменений со стороны органов дыхания и сердца не выявили. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена). Оценка физиологических выделений (Стул неустойчивый, мочеиспускание не нарушено).

У ребенка рахит II степени, стадия разгара. Анемия железодефицитная, легкая степень. Заключение основано на данных анамнеза: грудное вскармливание только до 2-х месяцев, раннее введение прикорма, отсутствие в питании овощей и фруктовых соков, не получал с профилактической целью витамин Д.

Объективное обследование: потливость, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, выраженная деформация со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей.

2.  Анализ крови: Нв 102 г/л, Er-3,98х10¹²/л, Л-4х10⁹/л, СОЭ 5 мм /час. Анализ мочи без особенностей. Биохимические данные: фосфор в сыворотке 0:034 г/л, кальций 0,09 г/л. (Лабораторные исследования: в крови небольшое снижение гемоглобина, снижение фосфора и кальция в сыворотке крови)

Дополнительным симптомом данной формы заболевания является краниотабес размягчение отдельных участков затылочной кости, которое определяется пальпаторно. На уровне прикрепления диафрагмы возникает западение, "гаррисонова борозда", нарушены сроки и порядок прорезывания зубов.

В условиях стационара для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию дистальных отделов костей предплечья и определить уровень фермента щелочной фосфтазы в сыворотке крови, играющей важную роль в процессах обызвествления костей.

3. Техника пальпации - согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Задача 2

Во время очередного патронажного посещения ребенка 1 года фельдшер обратила внимание на резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. При расспросе матери удалось установить, что питание ребенка однообразное, молочная каша дважды в день. Фрукты и овощи предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. На таком питании ребенок прибавляет в весе, что радовало мать. Живут в общежитии, гуляют редко. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным, на смешанном вскармливании с 1 мес, часто болел ОРВИ.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2.  Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику аускультации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Оценка состояния (состояние у малыша удовлетворительное). Осмотр (Выраженная бледность кожи и выделение слизистых, периферические лимфатические узлы не увеличены). Аускультация сердца (Со стороны сердца: выслушивается систолический шум). Пальпация живота (Живот мягкий, печень выступает на 2 см из подреберья).

У ребенка можно предположить железодефицитную анемию. Основными симптомами заболевания являются: бледность кожи, утомляемость, раздражительность, потеря аппетита, вялость. В сердце ребенка выслушивается систолический шум, печень увеличена. Причины: одностороннее молочное питание, частые заболевания, плохой уход и плохие бытовые условия.

2. Для уточнения диагноза надо провести общий анализ крови, где можно обнаружить уменьшение количества Er менее 3,5х10 12л, гемоглобина ниже 100 г/л, цветной показатель ниже 0,8. В мазках Er бледной окраски, уменьшаются в размерах, отмечаются умеренный лейкоцитоз, ретикулоцитоз.

У больных возможны дополнительные симптомы заболевания: заеды в углах рта, восковой цвет ушных раковин, сухость кожи, тусклые ломкие волосы, мышечная гипотония.

3. Техника аускультации – согласно алгоритму.

Задача 3

Мальчик, 13 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области. Перед поступлением в больницу была рвота "кофейной гущей", после чего боли стихли, но появились слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, бледность.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2.  Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику пальпации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Осмотр (бледность кожных покровов). Измерение А/Д (снижено), РS (частый). Пальпация живота (при пальпации живота — напряжение мышц в эпигастральной области).

Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложнившаяся кровотечением. Заключение дано на основании жалоб и объективного обследования: рвота "кофейной гущей", головокружение, слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение А/Д, болезненность, напряжение мышц в эпигастральной области.

2. Исследования в стационаре:

а) общий анализ крови, мочи;

б) фиброгастроскопия желудка — для определения характера язвенного дефекта слизистой оболочки желудка.

3. Техника пальпации согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Задача 4

Мать Саши П., 10 месяцев, обратилась с жалобами на повышенную температуру тела ребенка, влажный кашель, слизистые выделения из носа и снижение аппетита, частое дыхание. Ребенок от молодых, здоровых родителей, от первой беременности, которая протекала благополучно. Роды срочные нормальные. Масса при рождении 3600, длина 50 см, оценка по Апгар 8 баллов. Мальчик вскармливался грудью до 3-х мес. Прикормы и витамин Д введены своевременно. Режим дня соблюдался, систематически бывал на прогулках. При плаче, крике, появляется цианоз носогубного треугольника, частый влажный кашель. Имеется втяжение межреберных промежутков.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2.  Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику перкуссии исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Осмотр (выражена одышка с участием крыльев носа. Мышечный тонус достаточный, питание хорошее). Пальпация лимфоузлов, большого родничка (Пальпируются единичные, шейные, подмышечные, лимфатические узлы, подвижные, безболезненные. Большой родничок 0,5х0,5 см, края плотные). Перкуссия грудной клетки (звук с легким тимпаническим оттенком. Границы сердца соответствуют возрастной норме.). Аускультация легких, сердца (при аускультации на фоне жесткого дыхания в задних нижних отделах и в подмышечных областях обилие мелких и среднепузырчатых влажных хрипов. Тоны сердца отчетливые). Измерение Дыхания (частое), температуры тела, пульс (учащен). Пальпация живота (Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не увеличены). Оценка физиологических выделений (Стул 2 раза в день без патологических примесей).

Острая пневмония, мелкоочаговая двухсторонняя. Заключение основано на:

данных анамнеза заболевания: повышение температуры тела до 38,2º С, влажный кашель, снижение аппетита;

данных объективного исследования: выражены признаки дыхательной недостаточности (одышка с участием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, втяжение межреберий), изменения в легких: перкуторный звук с легким тимпаническим оттенком, аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушивается обилие мелких, среднепузырчатых влажных хрипов. Изменения на RО-грамме органов дыхания: мелкоочаговые тени в задне-нижних отделах легких с обеих сторон;

изменениях в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

2.  Общий анализ крови Нв-142 г/л, Э-4,32х10¹²/л, L-11,2х10⁹/л, Э-2%, П-2%, С-64%, Л-28%, М-4%. СОЭ-24 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени в задне-нижних отделах с обеих сторон. Корни бесструктурные, синусы свободные, сердце в пределах нормы.

Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов дыхания в динамике, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, СРБ, сиаловые кислоты, электролиты), иммунограмма (при затяжном атипичном течении пневмонии). Вирусологическое бактериологическое исследование крови, мокроты. Консультации пульмонолога, аллерголога, фтизиатра. Исследование электролитов в поте (Na,Cl).

3. Техника перкуссии – согласно алгоритму.

Задача 5

Ильсур Ш., 7 лет, обратился к врачу с жалобами на подъем температуры до 38,5º С, выражены: общее недомогание, бледность, частое дыхание, слабость, отсутствие аппетита. Больным ребенка считают в течение 2,5 недель, когда впервые повысилась температура до 39º С и появились боли в суставах. Припухлость сустава не отмечалась, боли носили "летучий" характер. Дважды было непродолжительное носовое кровотечение. Начало заболевания связывают с переохлаждением. За медицинской помощью не обращались, ребенок получал бисептол и панадол 5 дней. Около месяца назад мальчик перенес ОРЗ, лечился народными средствами. Из перенесенных заболеваний: 7 раз ангина, дважды бронхит, частые ОРЗ. Бабушка со стороны матери болеет ревматизмом.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2.  Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику аускультации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Оценка состояния (состояние средней тяжести). Осмотр (вялый, выражены бледность кожных покровов, умеренная пастозность нижних конечностей, одышка). Пальпация лимфоузлов, суставов, костей (Лимфоузлы без особенностей. Костно-мышечная система без патологии, суставы без видимых воспалительных изменений, активные и пассиные движения в полном объеме). Аускультация легких, сердца (В легких без патологии. Сердце — тоны приглушены, на верхушке выслушивается грубый дующий систолический шум). Измерение температуры, частоты дыхания (частая), пульса (учащен), А/Д (снижено). Пальпация живота (Печень и селезенка не увеличены). Оценка физологических отправлений (Стул регулярный. Мочится 3-4 раза в день).

Ревматизм. Эндомиокардит. Заключение основано на данных анамнеза: повышение температуры, недомогание, слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах. Провоцирующим фактором явилось переохлаждение и перенесенное простудное заболевание месяц тому назад. В анамнезе жизни частые простудные заболевания, ангины, бронхиты. Наследственный фактор — бабушка ребенка страдает ревматизмом. Данные объективного исследования: вялость, бледность кожных покровов, пастозность нижних конечностей, одышка, в сердце тоны приглушены, на верхушке грубый дующий систолический шум.

2.  Анализ крови: Э-4,2х10¹²/л, L-14,0х10⁹/л, П-6%, С-58%, Л-20%, М-3%, Э-1%, Нв-120г/л, СОЭ-42 мм/час, Тр-245х10⁹/л, СРБ+++, общий белок 65%. (Данные лабораторных исследований: в анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, СРБ+++.)

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Диагностическая программа в стационаре:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

ЭКГ;

биохимический анализ крови (СРБ, общий белок, ревматоидный фактор);

ЭХО кардиограмма;

серологическое исследование (увеличение титров АСЛ-О, АСГ, АСК);

определение длительности кровотечения, скорости свертываемости крови;

3. Техника аускультации согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Задача 6

Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 3-х лет, посещающего детский комбинат. Заболел три дня назад, беспокоит сильный кашель, насморк, слезоточение, конъюнктивит, белая сыпь на щеках, температура тела 38.0º-38.3ºС.

Эпид.анамнез: ребенок начал прививаться с 2-х летнего возраста, проведена вакцинация АКДС и против полиомиелита. Контакт с инфекционными больными отрицается.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику аускультации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Оценка состояния (состояние средней тяжести). Осмотр (светобоязнь, конъюнктивит, в зеве – гиперемия, на слизистой щек мелкоточечные белые высыпания, на мягком небе – энантема). Аускультация легких и сердца (Дыхание жесткое, тоны сердца учащены).

Корь, катаральный период.

Дифференцировать следует с ОРЗ (аденовирусной инфекцией), но в пользу кори говорит отсутствие прививок против кори, наличие пятен Филатова на слизистой щек и энантема на мягком небе.

2. ОАК, ОАМ

3. Техника аускультации согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Задача 7

Вы – фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка 6 лет. Болен 2-й день, беспокоит боль при жевании, повороте головы и открывании рта, повышение температуры. Ребенок посещает детский комбинат, где уже были случаи подобного заболевания.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2.  Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику пальпации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Измерение температуры (38,0º С), Пальпация области шеи и головы (с обеих сторон вокруг ушных раковин припухлость, болезненная при пальпации).

Эпидемический паротит.

На основании эпид.анамнеза и типичной клиники – припухлость и болезненность в области слюнной железы и жалоб.

2. ОАК, ОАМ

3. Техника пальпации – согласно алгоритму.

Задача 8

Вы – фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка 6 лет. Болен 2-й день. Повысилась температура до 38,0ºС, беспокоят боли в животе во время и перед актом дефекации, бледность. Стул жидкий с примесью слизи, частый до 10 раз в сутки, во время акта дефекации ребенок тужится.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику пальпации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Оценка состояния (состояние средней тяжести). Осмотр (бледный). Пальпация живота (живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка).

Острая кишечная инфекция, но больше данных за дизентерию (шигеллез).

На основании типичной клинической картины: интоксикация, частый жидкий стул со слизью и тенезмами, болезненная, спазмированная сигмовидная кишка.

2. ОАК, ОАМ

3. Техника пальпации согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Задача 9

Вы – фельдшер ФАПа, пришли на вызов к мальчику 3-х лет. Со слов мамы, ребенок болен 3-й день. Сначала был насморк, кашель, а сегодня повысилась температура до 38,2ºС, стал плохо кушать, кашель усилился и носит характер сухого, болезненного.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2.  Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику аускультации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Осмотр зева (в зеве – умеренная гиперемия, налетов нет). Аускультация легких (В легких на фоне жесткого дыхания спереди и в задненижних отделах выслушиваются сухие свистящие хрипы). Измерение температуры, Частоты дыхания (частая), пульса (учащен).

Учитывая, что заболевание развивалось на фоне острой респираторной вирусной инфекции, характерные клинические симптомы (повышение температуры, кашель, аускультативная симптоматика при отсутствии дыхательной недостаточности), можно поставить диагноз: острый бронхит.

2. ОАК, ОАМ

3. Техника аускультации согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Задача 10

Ребенок 2,5 лет болен третий день. Температура 38,2º С. Кожа слегка бледная, цианоз носогубного треугольника. Напряжены крылья носа, заболевание началось с респираторного синдрома.

Задания

1.  Составьте план объективного обследования.

2.  Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику перкуссии исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1.  Объективно: Измерение температуры, числа дыхательных движений (учащение). Аускультация легких (Дыхание над всей поверхностью легких ослаблено. Прослушиваются диффузно-мелкопузырчатые влажные хрипы). Перкуссия легких (легкое укорочение звука над прикорневыми областями).

У ребенка 2,5 лет ОРЗ осложнилось бронхопневмонией.

2. ОАК, ОАМ

3. Техника перкуссии согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: