Пальпация грудной клетки.

Цель пальпации грудной клетки: уточнение конфигурации грудной клетки, выявление местной болезненности, определение эластичности грудной клетки, определение голосового дрожания.

Методика пальпации: грудная клетка ощупывается обеими руками, одновременно обе ее половины. Пальпация проводится сверху вниз: сначала исследуется передняя поверхность грудной клетки, затем боковые поверхности, затем задняя поверхность. Участок деформации или болезненности ощупывается детально: уточняется локализация, связь участка поражения с ребрами и окружающими тканями. Локальные изменения конфигурации грудной клетки связаны, как правило, с изменениями костного скелета, иногда с образованиями, исходящими из мягких тканей (липомы).

Определение пальпаторной болезненности позволяет выявить источник болевых ощущений больного, в частности дифференцировать боли плеврального происхождения от болей, связанных с заболеваниями костей, нервов и мышц грудной клетки. Плевральные боли не усиливаются от надавливания, но могут даже уменьшаться из-за ограничения дыхательных движений. При поражении диафрагмальной плевры может появиться болезненность и некоторая ригидность при сдавливании края трапециевидной мышцы, что объясняется висцеро – моторным рефлексом (симптом Штернберга).

Эластичность грудной клетки определяют, сдавливая грудную клетку обеими руками спереди назад и с боков. В молодом возрасте грудная клетка податлива, – эластична, с годами эластичность уменьшается. В условиях патологии уменьшение эластичности грудной клетки свидетельствует либо об уплотнении ее содержимого (массивное уплотнение легочной ткани, жидкость в плевральной полости), либо о раннем окостенении реберных хрящей, что встречается при эмфиземе легких.

Голосовое дрожание – пальпаторное восприятие колебаний, которые передаются от голосовых связок по воздухоносным путям и ткани легкого на поверхность грудной клетки. Методика определения голосового дрожания: больной произносит низким голосом слова, содержащие звук р (раз, два, три, тридцать три), исследующий прижимает ладони к грудной клетке пациента и воспринимает ими дрожание. Голосовое дрожание проводится лучше в верхних отделах грудной клетки (источник колебаний менее удален); в симметричные участки голосовое дрожание проводится одинаково, за исключением области верхушек: справа бронх верхней доли шире и короче, колебания проводятся лучше, чем слева.

Определение голосового дрожания проводят в симметричных участках, двигаясь сверху вниз по передней поверхности грудной клетки, с боков, сзади. Пальпацию проводят одной правой ладонью или одновременно двумя руками, меняя их затем местами, так как чувствительность рук может быть несколько различной.

Усиление голосового дрожания свидетельствует либо об улучшении условий проведения колебаний (уплотнение ткани легкого при сохранении проходимости бронхов), либо о возникновении условий резонанса (полость в ткани легкого, соединенная с бронхом). Ослабление и исчезновение голосового дрожания может быть обусловлено: 1) увеличением воздушности ткани легкого (эмфизема); 2) закупоркой крупного бронха; 3) наличием в плевральной полости жидкости (плеврит) или газа (пневмоторакс): при переходе колебаний из одной физической среды в другую колебания частично гасятся.

Следует отметить, что у женщин голосовое дрожание определяется хуже, чем у мужчин (по-видимому, в связи с более высоким тембром голоса).

Перкуссия.

Перкуссия – физикальный метод исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с целью получения звуков, по характеру которых можно судить о физических свойствах тканей, лежащих под выстукиваемым местом.

Физические основы перкуссии. Нанесение удара по какому – либо телу вызывает возникновение звука: тело выходит из состояния равновесия и колеблется, колебания передаются окружающему воздуху, достигают нашего уха и воспринимаются в виде звука.

Звуки различаются по громкости, продолжительности, высоте, музыкальности. Громкость звука определяется величиной амплитуды колебаний звучащего тела. Амплитуда зависит от силы удара и физических свойств перкутируемого тела. При равной силе ударов громкость звука зависит от массы тела и его плотности: плотное тело с большой массой дает при нанесении удара тихий звук, тело с малой массой звучит громко (струна, барабан). Продолжительность звука определяется временем, в течение которого затухают колебания, вызванные ударом. Это зависит от первоначальной амплитуды колебания и плотности тела. Колебания плотного тела с большой массой затухают быстрее, чем неплотного, малой массы. Высота звука определяется частотой колебаний звучащего тела. Частота колебаний зависит от плотности и напряженности тела: чем плотнее тело и чем больше оно напряжено, тем больше частота его колебаний, т.е. выше звук (струна).

Музыкальность – своеобразная окраска звука. Однородное тело (струна, камертон) при ударе дает ощущение простого (чистого) тона. Графически этот звук изображается как синусоидальная волна. Обычно звуки сложные: они состоят из ряда простых колебаний с различной частотой волн. В этой суммарной кривой колебание с наименьшей частотой – самый низкий звук – основной тон, остальные колебания – обертоны. Музыкальные звуки – это звуки с преобладанием основного тона. Немузыкальный звук – смесь колебаний различной частоты. При выстукивании человеческого тела возникают различные звуки в зависимости от физических свойств органов и тканей, находящихся в зоне перкуссии, т.е. зоне, в которой распространяются колебания при нанесении ударов Плотная ткань (мышцы, печень, селезенка, сердце) дают тихий, короткий, высокий звук (тупой перкуторный звук). Петли кишечника, желудок с его газовым пузырем, трахея дают громкий, продолжительный, низкий, музыкальный звук – тимпанический перкуторный звук. Музыкальность звука объясняется тем, что ненапряженные стенки полостей, содержащих воздух, менее способны к колебанию, основную роль в возникновении звука играет содержащийся в органах воздух. Воздух является однородной средой, дающей колебания одинаковой частоты, возникает звук с преобладанием основного тона. В случае, если стенка полого органа резко напрягается, она становится основной звучащей тканью, возникают колебания различной частоты; при преобладании обертонов высокой частоты возникает своеобразный звук, напоминающий звон – металлический перкуторный звук. Такое избыточное напряжение стенок органов бывает только в патологии.

Над легочной тканью при перкуссии возникает так называемый ясный легочный звук.

Легочная ткань содержит большое количество воздуха и плотные элементы в виде тяжей и мембран, находящиеся в различной степени напряжения. Поэтому при перкуссии возникают колебания различной частоты. Амплитуда и продолжительность колебаний относительно велики, так как вследствие большого содержания воздуха ткань при ударе легко выходит из состояния равновесия. Таким образом, возникает над легкими громкий, продолжительный, низкий звук, который отличается от тимпанического своей окраской – он не музыкальный.

Табл.1.

Основные свойства типичных перкуторных звуков

Перкуссия грудной клетки в тех же областях, которые соответствуют расположению легких, преследует две цели: определение границ легкого (топографическая перкуссия) и определение физического состояния легочной ткани (сравнительная перкуссия).

Топография грудной клетки. Для ориентации на грудной клетке введена система координат: вертикальные топографические линии и естественные горизонтально идущие образования – ключицы, ребра.

Вертикальные линии передней поверхности грудной клетки:

1. Linea media anterior – средняя линия тела, проходящая по середине грудины.

2. Linea sternalis – соответственно краям грудины.

3. Linea parasternalis – проводится между l. sternalis и l. medio – clavicularis.

4. Linea medio – clavicularis – через середину ключицы.

Боковая поверхность грудной клетки:

5. Linea axillaris anterior – по передней границе подмышечной ямки.

6. Linea axillaris media – из центра подмышечной ямки.

7. Linea axillaris posterior – по задней границе подмышечной ямки.

Задняя поверхность:

8. Linea scapularis – через нижний угол лопатки.

9. Linea paravertebralis – между 1. scapularis и 1. vertebralis.

10. Linea vertebralis – по остистым отросткам позвонков.

Ориентиры для счета ребер:

Аngulus Ludovici – выступ на месте сочленения рукоятки и тела грудины соответствует месту прикрепления II ребра.

VII ребро – последнее ребро, хрящ которого соединяется непосредственно с грудиной. Х ребро – последнее ребро, входящее в состав реберной дуги. Сзади нижнему углу лопатки соответствует VII ребро. Счет позвонков ведется от VII шейного, остистый отросток которого хорошо определяется при наклоне головы вперед – processus pomirens.

Топографическая перкуссия легких. Цель топографической перкуссии – определение границ легкого, т.е. определение зон распространения легочного звука на поверхности грудной клетки. Возможность выполнения этой задачи обусловлена тем обстоятельством, что звук. возникающий при перкуссии легочной ткани, отличается от звуков над тканью соседних органов (печень, кости и мышцы плечевого пояса и т. д.).

Методика топографической перкуссии легких. Топографическая перкуссия легких основана на сравнении звуков, получаемых при выстукивании участков грудной клетки. Граница легкого соответствует границе между зонами грудной клетки, дающими при перкуссии легочный звук и нелегочный (тупой, тимпанический) перкуторный звук.

Выполняется топографическая перкуссия легких пальце – пальцевой перкуссией с соблюдением следующих принципов:

1. Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть малой, что дает большую точность определения границы. Поэтому в качестве плессиметра используется основание ногтевой фаланги среднего пальца левой руки. В некоторых случаях (перкуссия в ямках) с целью еще большего уменьшения площади плессиметра перкуссия ведется с постановкой пальца по Плещу: палец-плессиметр согнут в межфаланговом суставе под прямым углом, к телу больного прилежит лишь конец ногтевой фаланги, удары пальцем – молоточком наносятся по основанию средней фаланги.

2. По силе удара топографическая перкуссия – тихая. При нанесении слабых ударов колеблется малый объем ткани, это дает большую точность в определении границ распространения легочной ткани. Например, нижний край правого легкого, постепенно истончаясь, располагается между стенкой грудной клетки и печенью; при большей силе удара будет колебаться не только легочная ткань, но и плотная ткань печени, маскируя легочный звук.

3. Удары, наносимые пальцем – молоточком, должны быть отрывистые для лучшего выявления характерного для легочной ткани звука.

4. В каждой точке перкуссии следует наносить не менее 2 и не более 3 ударов, так как нанесение одного удара недостаточно для оценки звука, нанесение более 3 ударов затрудняет сравнение звуков на соседних участках и существенно замедляет исследование больного.

5. Сравнение звуков ведется от более громкого к тихому, т.е. от легочного к тупому. Это обусловлено особенностью нашего слуха: переход от более громкого звука к тихому улавливается лучше, чем переход от тихого к громкому. Поэтому определение границ легкого начинается из зоны, где под плессиметром заведомо лежит легочная ткань, постепенно плессиметр перемещается в направлении искомой границы легкого.

6. Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе, его перемещение должно производиться в направлении кратчайшего расстояния к искомой границе, т.е. по линии, перпендикулярной к искомой границе, до исчезновения легочного звука.

Положение врача и исследуемого. Желательно производить перкуссию при вертикальном положении больного (стоя, сидя), при необходимости перкуссия может быть проведена у лежащего больного. Мускулатура плечевого пояса исследуемого должна быть в расслабленном состоянии во избежание изменения перкуторного звука: при перкуссии передней и задней поверхности грудной клетки руки исследуемого опущены (при положении сидя – лежат на коленях), при перкуссии боковых поверхностей – положены на голову.

В расположении врача по отношению к больному существенных ограничений нет: положение должно быть удобно, врач располагается сбоку от больного.

Порядок (последовательность) перкуссии. Производится определение нижних границ, границ верхушек, активной подвижности легочного края, границ пространства Траубе.

Определение нижних границ легких начинается с нижней границы правого легкого по общим правилам топографической перкуссии. Палец-плессиметр ставится в межреберья (параллельно искомой границе), перемещается сверху вниз, перкуссия проводится по топографическим линиям, начиная с окологрудинной линии и кончая околопозвоночной, до получения тупого перкуторного звука.

Определение нижней границы левого легкого проводится аналогично, но начиная не с окологрудинной линии, а с передней подмышечной линии, так как по окологрудинной и средне-ключичной линии лежит сердечная вырезка. Расположение нижней границы легких у здорового человека:

Справа Слева

L. parasternalis верхний край 6 ребра -

L. medioclavicularis 6 ребро -

L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

L. axillaris media 8 ребро 9 ребро

L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

L. scapularis 10 ребро 10 ребро

L. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Таким образом, различие в расположении нижней границы справа и слева имеется по следующим топографическим линиям: по окологрудинной и средне-ключичной линии слева граница не определяется, по средней подмышечной слева на одно ребро ниже, чем справа (верхняя граница печени лежит на одно ребро выше верхней границы селезенки).

Определение верхних границ легкого. Верхушки легких лишь на несколько сантиметров выступают над ключицей и первым ребром. Перкуторное определение границ верхушек встречает определенные трудности, поэтому, помимо прямого определения верхней границы верхушек, применяют косвенные методы определения их объема по размерам зоны распространения легочного звука в области надплечья.

Определение высоты верхушек спереди и сзади. Палец-плессиметр располагается над ключицей параллельно ей и передвигается при перкуссии вверх и несколько внутрь до получения четкого укорочения звука (абсолютно тупого звука здесь не может быть ввиду близкого расположения трахеи). В норме высота стояния верхушки спереди 3 – 4 см как справа, так и слева. Определение расположения верхушек сзади ведется от середины гребня лопатки к VII шейному позвонку.

В норме легочный звук распространяется до VII шейного позвонка (на позвонке звук, естественно, тупой).

Косвенное определение объема верхушки – определение ширины перешейков полей Крёнига. Поля Крёнига – полоса легочного звука, идущая через плечо от ключицы до ости лопатки. Наличие легочного звука в этих зонах обусловлено легочными верхушками, расположенными в глубине надплечья. Для целей диагностики достаточно определение размеров наиболее узкой части полей Крёнига – перешейков, которые располагаются на месте соединения переднего и заднего поля, т.е. по скату плеча (по краю трапециевидной мышцы). Определение перешейков полей Крёнига ведется по общим принципам топографической перкуссии: палец-плессиметр ставится на центр ската плеча перпендикулярно краю трапециевидной мышцы, перкуссия ведется вверх – медиально и вниз – латерально до появления тупого звука. Ширина перешейков составляет от 5 до 8 см (в зависимости от роста исследуемого) с различием между обеими сторонами не более 1 см.

Определение активной подвижности легочных краев – изменения границы легкого при форсированном вдохе и форсированном выдохе. Определяют границу легкого при спокойном дыхании и отмечают точкой на коже пациента, затем ему предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать на вдохе дыхание (при вдохе диафрагма опускается, граница легкого смещается вниз) и продолжают перкуссию от границы, определенной при спокойном дыхании, вниз до получения тупого звука. Границу, определенную на вдохе, также отмечают на коже пациента. После этого палец-плессиметр ставится значительно выше границы, определенной при спокойном дыхании, больному предлагают сделать форсированный выдох и на выдохе задержать дыхание (при выдохе диафрагма поднимается и перемещается вверх граница легкого). Перкуссия ведется сверху вниз, т.е. от легочного звука к тупому, найденная граница отмечается точкой. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от границы легкого при спокойном дыхании до границ на вдохе и выдохе.

Определение активной подвижности легочного края может быть произведено по всем топографическим линиям. Практически бывает достаточно определение по одной из топографических линий (симметрично справа и слева), а именно по средним или задним подмышечным линиям, где физиологически подвижность края максимальная. В норме активная подвижность легочного края по этим линиям составляет не менее 4 см на вдохе и 4 см на выдохе.

Определение границ пространства Траубе. Пространство Траубе – участок грудной клетки, где при перкуссии у здорового человека определяется тимпанический перкуторный звук. Тимпанический звук обусловлен газовым пузырем желудка, расположенного под диафрагмой в непосредственной близости к передней стенке грудной клетки. Анатомически пространство Траубе соответствует проекции левого плеврального синуса на переднюю поверхность грудной клетки. Пространство Траубе ограничено: медиально – левой долей печени, латерально – передним краем селезенки, вверху – нижней границей левого легкого, внизу – левой реберной дугой. Определение границ проводится перкуссией от центра пространства Траубе к искомым границам: вправо, вверх и влево. В норме правая граница соответствует 1. раrаsternalis, верхняя – по VI – VII ребру, левая – расположена между l. ахillaris аntеrior et media.

Диагностическое значение определения границ легких. Изменение границ легких может быть обусловлено заболеванием легких и плевры, но может иметь и внелегочное происхождение.

Изменение границ легких вследствие заболевания легких. Смещение нижних границ вниз, увеличение высоты стояния верхушек и расширение перешейков полей Крёнига свидетельствуют об увеличении объема легких. Это состояние характерно для эмфиземы легких. При эмфиземе легких может существенно понижаться эластичность легочной ткани, легкие находятся постоянно как бы в состоянии вдоха, теряя способность спадаться во время выдоха, соответственно уменьшается активная подвижность легочного края. Указанные изменения чаще бывают двусторонними, но может быть и односторонняя эмфизема, изменения могут касаться преимущественно верхушек легких или преимущественно нижних границ.

Смещение нижней границы легкого вверх, уменьшение высоты стояния верхушек, сужение перешейка полей Крёнига свидетельствуют об уменьшении объема легкого. Это состояние может встречаться при различных заболеваниях: при развитии соединительной ткани (вследствие перенесенного туберкулезного или нетуберкулезного воспаления легочной ткани), после длительно существовавшего сдавления легкого жидкостью или воздухом, находившимся в плевральной полости, при закупорке крупного бронха и спадении соответствующего отдела легкого. Указанные поражения легких чаще бывают односторонними, сопровождаются понижением эластичности легкого, нередко в процесс вовлекается и плевра, что вызывает уменьшение активной подвижности легочного края.

Изменение границ легких вследствие поражения плевры. При скоплении жидкости в плевральной полости (плеврит, гидроторакс) нижняя граница легкого представляется смещенной вверх, так как жидкость, дающая при перкуссии тупой звук, располагается в нижних отделах грудной клетки, прикрывает и оттесняет легочную ткань. При заполнении экссудатом левого плеврального синуса характерно исчезновение пространства Траубе: слой жидкости дает при перкуссии тупой звук, который заменяет собой тимпанит.

При воспалении плевры с образованием спаек между висцеральной и париетальной плеврой (сухой плеврит) границы легких, как правило, не изменены при спокойном дыхании, но уменьшается активная подвижность легочного края вследствие ограничения скольжения плевральных листков спайками или из-за болезненности при попытке глубоко дышать.

При попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) определяются фактически не границы легкого, а границы плевральной полости, содержащей воздух. Эти границы могут совпадать с нормальными границами легкого или быть расширенными (если воздух в плевральной полости находится под давлением большим, чем атмосферное). Активная подвижность границы уменьшена.

Внелегочные причины изменения границ легких. Высокое стояние диафрагмы (при резком увеличении печени, беременности, скоплении жидкости в брюшной полости) вызывает смещение нижней границы легких вверх, одновременно может уменьшаться активная подвижность легочного края. Уменьшение активной подвижности легкого может быть обусловлено физической слабостью больного, болезненностью при попытке глубокого дыхания, наконец, негативным отношением больного к данному исследованию.

Контрольные вопросы:

ð Какие жалобы предъявляют больные с заболеваниями органов дыхания?

ð Какие особенности можно отметить при проведении общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания?

ð Каковы задачи и методика осмотра грудной клетки?

ð Какие изменения ритма, частоты и глубины дыхания могут быть?

ð Назовите возможные варианты изменения формы грудной клетки при патологии органов дыхания?

ð Какие причины могут приводить к ограничению участия грудной клетки в акте дыхания?

ð Каковы задачи и методика пальпации грудной клетки?

ð Как дифференцировать болезненность, связанную с поражением плевры и с поражением костей, мышц и нервов?

ð Чем определяется эластичность грудной клетки? Назовите причины её нарушения.

ð Что такое голосовое дрожание?

ð Причины усиление голосового дрожания.

ð Причины ослабления голосового дрожания.

ð Физические основы перкуссии. Дать характеристику перкуторного звука над легкими у здорового человека.

ð Какие бывают звуки, их характеристика, от чего зависит характер звука?

ð Какой звук в норме определяется над легкими?

ð Назовите топографические линии и ориентировочные точки для счета ребер на грудной клетке.

ð Каковы правила топографической перкуссии, порядок определения границ легких?

ð Назовите границы легких у здорового человека.

ð Какие изменения границ легких могут быть при заболеваниях легких и плевры?

ð Назовите внелёгочные причины изменения границ легких.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: