Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Сравнительная перкуссия легких.




Цель сравнительной перкуссии – определение физического состояния легочной ткани по изменению характера перкуторного звука.

Методика сравнительной перкуссии. Сравнительная перкуссия основана на сравнении симметричных участков грудной клетки, которые в норме дают одинаковый перкуторный звук. При выполнении сравнительной перкуссии должны быть соблюдены следующие правила:

1. Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть значительной по величине, так как сравнение малыми участками занимает много времени. Поэтому в качестве плессиметра используется средняя фаланга среднего пальца левой руки, она плотно прикладывается к телу больного. Исключение составляет исследование углубленных участков грудной клетки (маренгеймова ямка, подмышечная впадина), где перкуссия по средней фаланге невозможна, поэтому в качестве плессиметра используется ногтевая фаланга или палец-плессиметр ставится по Плешу.

2. Сила перкуссионных ударов должна быть одинакова на обоих сравниваемых участках.

3. На каждый из сравниваемых участков наносится 2 удара:

один более слабый и отрывистый для выявления поверхностно расположенных изменений легочной ткани, второй – более сильный и продолжительный (палец – молоточек задерживается после удара на плессиметре – припечатывающий удар) для выявления изменений в глубине легочной ткани.

Положение больного такое же, как и при топографической перкуссии.

Положение исследующего: его голова находится на строго равном расстоянии от симметричных перкутируемых участков. Отклонение от этого положения дает ошибку в оценке получаемых звуков, так как громкость звука изменяется пропорционально квадрату расстояния от источника звука. Исследователь должен находиться лицом к лицу с пациентом при перкуссии передней и боковых поверхностей грудной клетки, при перкуссии задней поверхности – имея перед собой затылок больного.

Порядок (последовательность) сравнительной перкуссии и положение плессиметра на грудной клетке следующие:

Передняя поверхность грудной клетки:

1. Надключичные ямки – плессиметр параллельно ключице.

2. 1 межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. раrasternalis.

3. II межреберье – плессиметр параллельно ребрам, между 1. pаrasternalis и 1. medioclavicularis.

4. III межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. medioclavicularis.

В IV и V межреберьях сравнительная перкуссия не проводится, так как слева расположена сердечная вырезка, что делает звуки различными и в норме.

5. Маренгеймовы ямки – концевая фаланга пальца – плессиметра в соответствующей ямке.

Боковая поверхность грудной клетки:

1. Подмышечная впадина – концевая фаланга пальца – плессиметра в подмышечной впадине.

2. IV межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. aхillaris media.

3. V межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. aхillaris media.

Ниже сравнительная перкуссия не проводится, так как близость печени справа и пространства Траубе слева делает звуки и в норме различными.

Задняя поверхность грудной клетки:

1. Надлопаточная область – ось плессиметра перпендикулярна краю m. trapezius.

2. Верхняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

3. Средняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

4. Нижняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

5. Подлопаточная область – плессиметр в VIII межреберье параллельно ребрам, его центр на 1. scapularis.

6. Подлопаточная область – плессиметр в IX межреберье параллельно ребрам, его центр на 1. scapularis.

7. Лопатка – плессиметр в центре лопатки, расположен вертикально или горизонтально.

Определение гаммы звучности. На различных участках грудной клетки ясный легочный звук при сравнительной перкуссии имеет несколько различную громкость и оттенок.

На громкость и характер перкуторного звука влияют:

1. Толщина грудной клетки: например, в области лопаток звук притуплен.

2. Объем легочной ткани в зоне перкуссии: верхушки дают менее громкий звук, в особенности правая, которая стоит ниже.

3. Влияние соседних органов: близость сердечной тупости дает укорочение перкуторного звука в III межреберье слева, близость печени – укорочение перкуторного звука в V межреберье справа на боковой поверхности грудной клетки, близость пространства Траубе придает тимпанический оттенок звука в V межреберье слева на боковой поверхности грудной клетки.

Гаммой звучности называют физиологическое изменение громкости легочного звука на протяжении одной половины грудной клетки. При перкуссии передней поверхности грудной клетки наиболее громкий перкуторный звук во II межреберье, в области верхушки и в нижних отделах (ближе к печени) громкость убывает. При перкуссии задней поверхности максимальная громкость звука под углом лопатки, затем в порядке убывания звучности идет межлопаточное пространство, надлопаточная область, область лопатки. Порядок определения: перкуссия начинается на участке максимальной звучности, сравниваются участки грудной клетки в порядке убывания звучности. Постановка пальца – плессиметра и техника перкуссии та же, что и при сравнении симметричных участков обеих сторон грудной клетки.

Диагностическое значение определения гаммы звучности:

1. При отсутствии возможности сравнения симметричных участков грудной клетке (удалено одно легкое, повязка на половине грудной клетки и т. д.).

2. Двустороннее очаговое поражение легких: звук в симметричных участках изменен в равной степени. Например, двустороннее воспаление легких, звук в подлопаточных областях равномерно притуплен, определение гаммы звучности выявляет, что звук под лопаткой не громче, чем в межлопаточном пространстве.

Изменения легочного звука при патологических условиях. При перкуссии грудной клетки в области расположения легких определяется ясный легочный звук. Его возникновение возможно при наличии двух условий:

1. Нормальное содержание воздуха в альвеолярной ткани.

2. Напряжение эластической ткани легкого. При заболеваниях органов дыхания возникают разнообразные физические изменения: изменение воздушности легочной ткани, нарушение ее эластичности, возникновение в легочной ткани полостей, заполненных воздухом, появление между плевральными листками жидкости или воздуха.

Изменения перкуторного звука могут быть различными по распространенности: так, для эмфиземы характерно изменение звука над всей поверхностью легких, при крупозном воспалении характерно долевое поражение легких, для очагового воспаления – наличие очагов поражения различного размера и расположения. Большие по протяженности поражения дают, как правило, более выраженные изменения легочного звука. Очаговые изменения определяются при наличии значительной протяженности поражения или поверхностном расположении. Таким образом, для целей диагностики необходимо не только выявить патологическое изменение перкуторного звука, но и определить границы поражения, пользуясь принципами топографической перкуссии.

Изменение перкуторного звука вследствие изменения воздушности легочной ткани.Отколичества воздуха в перкутируемой ткани зависит амплитуда, частота и продолжительность колебаний, возникающих при нанесении перкуссионных ударов.

При увеличении воздушности легочной ткани перкуторный звук становится более громким, низким и продолжительным. Типичным примером является перкуторный звук при эмфиземе легких, при которой звук приобретает, кроме того, тимпанический оттенок – коробочный перкуторный звук.

Утрата воздушности легочной ткани вызывает резкое изменение перкуторного звука: он приобретает такой же характер, как тот, который мы получаем у здорового человека при перкуссии частей тела, не содержащих воздух (плечо, бедро, печень и т. п.). Это тихий, короткий высокий звук – тупой перкуторный звук. Полная утрата воздушности легочной ткани возникает при массивном воспалении легочной ткани, когда все альвеолы в зоне поражения заполнены плотным воспалительным экссудатом (фаза олеченения при крупозной пневмонии). Аналогичные изменения перкуторного звука возникают при накоплении жидкости в плевральной полости. Тупость возникает также при полной закупорке бронха: легочная ткань соответствующей части легкого спадает (ателектаз).

При пониженной, но не утраченной полностью воздушности легочной ткани перкуторный звук по характеристике занимает среднее положение между ясным легочным и тупым звуком. Такой звук носит название укороченного или притупленного. Условием его возникновения является наличие участков уплотнения, окруженных нормальной легочной тканью (очаговая пневмония, очаговый туберкулез). Укорочение перкуторного звука возникает также при равномерном понижении содержания воздуха в альвеолах перкутируемого участка легкого: в начальной и конечной фазе крупозного воспаления легкого, когда альвеолы лишь частично заполнены экссудатом, при неполном ателектазе. В этих случаях звук не только притуплен, но и приобретает тимпанический оттенок, так как напряжение эластической ткани понижено.

Изменение перкуторного звука вследствие изменения эластического напряжения легочной ткани. При понижении напряжения эластической ткани плотная часть легкого менее способна к колебанию, основную роль в возникновении перкуторных звуков играет содержащийся в легких воздух, что дает преобладание основного тона. Перкуторный звук приобретает более музыкальный характер – тимпанический оттенок. Уменьшение эластического напряжения легочной ткани может возникнуть при частичном спадении легкого.при ателектазе, при сдавлении легочной ткани. Эластичность легочной ткани может быть понижена вследствие гибели эластических элементов и замены их соединительной тканью (пневмофиброз и эмфизема легких). В начальной фазе крупозной пневмонии легочная ткань вследствие отечности делается менее эластичной. Во всех случаях появление тимпанического оттенка сочетается с изменением громкости перкуторного звука вследствие изменения воздушности легочной ткани. Возникает притупление с тимпаническим оттенком или более громкий, чем в норме, коробочный перкуторный звук.

Изменение перкуторного звука при наличии полости в легочной ткани. Полости в легочной ткани возникают при ее разрушении: туберкулезная каверна, абсцесс легкого. Если полость заполнена гноем, то при перкуссии в этой области определяется тупой или притупленный звук. При опорожнении полости через бронх и заполнении ее воздухом возникают условия для образования тимпанического звука. Полость в легочной ткани, как правило, окружена уплотненной воспаленной ткаяью, поэтому тимпанит, сочетается с укорочением перкуторного звука. Типичные изменения перкуторного звука возникают, если полость имеет более 4 – 6 см в диаметре и расположена поверхностно. В некоторых случаях (гладкие, напряженные стенки, большой размер полости) могут возникнуть условия усиления (резонанса) какого-либо высокого обертона. В этих случаях возникает звук, напоминающий звон – металлический перкуторный звук.

Изменение перкуторного звука при пневмотораксе. Пневмоторакс – скопление воздуха в полости плевры. В этих условиях легкое спадается к корню, при перкуссии колебания не достигают легочной ткани: колеблется лишь стенка грудной клетки и воздух, находящийся в полости плевры. Перкуторный звук громкий, тимпанический. В некоторых случаях давление в плевральной полости может превысить атмосферное (клапанный пневмоторакс), нарастающее напряжение стенки грудной клетки может привести к появлению металлического перкуторного звука.

Изменение перкуторного звука при накоплении жидкости в плевральной полости. Жидкость – плотная ткань, не содержащая воздуха, и поэтому при перкуссии дает тупой звук. Небольшое количество жидкости располагается в плевральной полости тонким слоем, прикрывая легкое, что дает при перкуссии притупление. При скоплении значительного количества, создающего слой более 6 см, перкуторный звук становится абсолютно тупым. Причины накопления жидкости в плевральной полости: воспаление плевральных листков – выпотной плеврит, накопление отечной невоапалительной жидкости – гидроторакс.

При плеврите верхний уровень жидкости, определяемый перкуторно, расположен не горизонтально, а имеет форму параболы – линии Дамуазо. Такое расположение жидкости объясняется одновременным действием нескольких факторов:

1) сила тяжести экссудата;

2) капиллярные свойства плевральной щели;

3) эластическая тяга легочной ткани, более выраженная в нижне – боковых отделах легких. Между линией Дамуазо и позвоночником при перкуссии может быть получен притупленный тимпанит, так как здесь легочная ткань поджата к корню – находится в состоянии компрессионного ателектаза. Это – так называемый треугольник Гарлянда. На здоровой стороне в нижнем отделе у позвоночника может определяться участок укорочения перкуторного звука вследствие некоторого смещения средостения – треугольник Грокко-Раухфуса. Указанные закономерности в распределении перкуторных звуков возникают при умеренном количестве жидкости в плевральной полости (1-2 л) и отсутствии спаек между плевральными листками.

Контрольные вопросы:

ð Цель сравнительной перкуссии.

ð Перечислите варианты перкуторных звуков над легкими при заболеваниях органов дыхания.

ð Какие изменения перкуторного звука возникают при повышении воздушности легочной ткани?

ð Как изменяется перкуторный звук при уплотнении легочной ткани (очаговом, долевом)?

ð Как изменяется перкуторный звук при наличии полости в легочной ткани?

ð Какие изменения перкуторного звука возникают при скоплении в полости плевры жидкости?






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных