ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Нередко заболеванию почек предшествует инфекция (ангина, отит, пневмония, скарлатина). Выявление этого обстоятельства имеет определенное диагностическое значение. Особое внимание следует обратить на наличие в прошлом заболеваний почек или мочевыводящих путей.

Существенно сказываются на течении почечных заболеваний условия жизни и профессиональной деятельности больных. Неблагоприятное значение имеют такие факторы, как проживание в холодной и сырой квартире, работа на холоду, в условиях меняющейся температуры воздуха и сквозняков.

В происхождении некоторых заболеваний почек (например, поликистоза) играют роль генетические факторы, а потому следует осведомляться, не было ли почечных заболеваний у родителей и ближайших родственников.

ОСМОТР

Прежде всего оцениваем состояние больного, которое может быть удовлетворительное, средней тяжести или тяжелым. Положение может быть вынужденное при анасарке (ортопное), на больном боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставе и приведенной к животу ногой при паранефрите. Пассивным – при уремической коме.

Сознание нарушается обычно в терминальной стадии почечной недостаточности.

Кожные покровы, как правило, бледные. Необходимо обратить внимание на геморрагические высыпания, следы расчесов на коже.

Отеки могут быть выражены в разной степени от пастозности лица до анасарки. Они бледные, теплые, мягкие.

При осмотре живота и поясницы чаще не выявляется изменений. Однако, при паранефрите не соответствующей стороне в поясничной области можно найти припухлость.

Пальпацию почек следует проводить в положении стоя и лежа. Выполняется она двумя руками (бимануально). Пальпируется почка на вдохе. Пропальпировать почку можно только если она увеличена в размерах или опущена (нефроптоз). В остальных случаях почки не пальпируются.

Для выявления воспаления мочевыводящих путей применятеся метод поколачивания ребром ладони по поясничной области с обеих сторон. При наличии воспаления при поколачивании появляются болезненные ощущения.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Его начинают с определения общих свойств мочи: цвета, прозрачности, запаха, удельного веса. Для исследования желательно брать утреннюю концентрированную мочу. Удельная плотность её должена быть не менее 1,018.

Химическое исследование мочи предусматривает определение ее реакции, содержания белка, сахара, ацетоновых тел, гемоглобина и крови, уробилина и желчных пигментов, а иногда некоторых других веществ (диастазы, аскорбиновой кислоты и т. п.).

Реакцию мочи определяют лакмусовой бумажкой, которая в кислой среде краснеет, а в щелочной – синеет.

Белок сначала определяют с помощью качественной реакции, а если он имеется, то производят исследование его количественного содержания.

Из качественных реакций чаще других используется следующая. В две пробирки наливают по 5 мл профильтрованной мочи. В одну из них добавляют 3 – 5 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты, а другая служит контролем. В присутствии белка моча, к которой добавлена салициловая кислота, мутнеет. Чтобы убедиться в зависимости этого явления от примеси белка, мочу подогревают. Если после этого муть остается, то ее расценивают как признак наличия белка (протеинурии).

Количественное определение белка производится по Робертс-Стольникову. В пробирку наливают 1 мл 50% азотной кислоты, на которую наслаивают 1 мл профильтрованной мочи. Если на третьей минуте, на границе между жидкостями появляется белое кольцо, в моче содержится 0,033% белка. Если кольцо появляется раньше, то в зависимости от его толщины мочу разводят в 2 – 4 – 8 – 10 и т. д. раз, после чего вновь наслаивают на азотную кислоту. Число разведении мочи, при котором кольцо появляется на 3 – й минуте, перемножают на 0,033 и получают количество белка в г/л (г%). У здоровых лиц содержание белка в суточной моче обычно не превышает 50 мг. Различают протеинурию органическую, возникающую при поражении почек, и функциональную (лихорадочная, маршевая, ортостатическая), которая исчезает при прекращении действия фактора, её вызывающую.

Качественная реакция на сахар ставится путем добавления к 5 мл мочи 1 мл реактива Ниляндера. Если после 2 – 3 кипячений моча окрашивается в черный цвет или выпадает черный осадок, то в ней имеется сахар.

Реакция на ацетоновые тела. Присутствие ацетона открывают путем прибавления к 5 мл мочи 5 капель раствора нитропруссиднатрия, 1 мл 10% раствора КОН и 1 мл 50% уксусной кислоты. При наличии ацетона появляется вишневая окраска. Присутствие ацетоуксусной кислоты узнается по появлению после добавления к 5 мл мочи 3 – 5 мл 10% раствора полу – торохлорного железа фиолетовой окраски, исчезающей при кипячении.

Желчные пигменты определяют путем добавления к 1 мл смеси азотной и азотистой кислот 1 мл мочи. На границе жидкостей появляются разноцветные кольца.

Уробилин распознается на основании появления розового или желтого окрашивания после добавления к 5 мл мочи 1 мл 10% раствора медного купороса, 1 мл хлороформа.

Микроскопическое исследование мочи

Капля полученного после центрифугирования мочи осадка помещается на предметное стекло и покрывается покровным стеклышком. Различают организованные (клеточные элементы, цилиндры) и неогранизованные (соли) элементы осадка.

Организованные элементы представлены, прежде всего, различными клетками. Сюда относится встречающийся в норме плоский эпителий, характерный для воспалительных процессов в мочевых путях круглый и хвостатый, а для поражения канальцев почек – почечный эпителий. Лейкоциты в моче здорового человека содержатся в небольшом количестве 1-2 в поле зрения, у женщин до 5. Увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитурия – свидетельствует о воспалительном процессе мочевыводящих путей. Общий анализ мочи дает ориентировочную оценку лейкоцитурии. Количественные методы в отличие от общего анализа стандартизированы: число лейкоцитов определяется в 1 мл мочи (проба по Нечипоренко) или за конкретное время (за сутки – проба Аддиса-Каковского, за минуту – проба Амбурже).

Большое значение имеет посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии. О наличии бактериурии говорят при выявлении в 1 мл мочи более 100 000 бактерий.

Эритроциты в моче здорового человека единичные в поле зрения. Появление эритроцитов в моче носит название гематурия. Различают макро- и микрогематурию. Гематурия может быть при острых и хронических нефритах, при мочекаменной болезни, новообразованиях почек и мочевыводящих путей.

Цилинды представляют собой белковые или клеточные образования. Различают цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные. Гиалиновые цилиндры – белковые образования, могут встречаться при функциональной протеинурии, острых и хронических гломерулонефритах и пиелонефритах. Появление зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о серьезном поражении почек.

Неорганизованные элементы осадка представлены кристаллами различных солей. Из них кристаллы мочевой кислоты имеют желтый цвет и форму точильных брусков, бочек, снопов, песочных часов. Щавелевокислый кальций (оксалаты) представлен бесцветными напоминающими почтовые конверты кристаллами. Аморфные ураты представляют собой окрашенные в буроватый цвет зернышки.

В кислой моче встречается нейтральная фосфорнокислая известь, в щелочной – аморфные фосфаты в виде серовато-белых зернышек, а также похожие на гробовые крышки кристаллы тринельфосфатов, бесцветные шарики углекислой извести и желто-бурые игольчатые шары из мочекислого аммония.

Однако, если организованные элементы осадка мочи имеют существенно диагностическое значение и обычно указывают на поражение мочевыводящих путей или почек, то о неорганизованных этого сказать нельзя. Их семиологическая весомость невелика, и присутствие в моче довольно значительного количества тех или иных солей не может рассматриваться как надежный признак почечнокаменной болезни или обменных нарушений в организме.

Определение функциональной способности почек

В этих целях предлагается целый ряд проб, но часть из них не нашла широкого практического применения. Редко, например, сейчас прибегают к пробе с сухоядением и почти не пользуются водяной функциональной пробой почек. Зато общее признание получила проба Зимницкого, к которой обычно прибегают во всех случаях, когда требуется составить представление о концентрационной функции почек.

Проба Зимницкого. При ее выполнении больной соблюдает обычный режим питания. Моча собирается каждые 3 часа в отдельную посуду. Исследование принято начинать утром. В 8 часов больной опорожняет мочевой пузырь, а с 11 часов до следующего дня каждые 3 часа собирает мочу в отдельную посуду.

Порции мочи, полученные в 11, 14, 17, 20 часов, отражают дневной, а в 23, 2, 5, 8 часов – ночной диурез. У здоровых людей объем дневной мочи приблизительно в два – три раза больше ночной. При никтурии эти соотношения изменяются так, что количество ночной мочи становится больше дневной.

Помимо этих соотношений, при оценке пробы Зимницкого принимают во внимание колебания количества и особенно удельного веса выделенной мочи. У здорового человека объем отдельных ее порций существенно варьирует, а удельный вес мочи колеблется в достаточно широких пределах, приблизительно от 1010 до 1025 и выше. Принято считать, что если удельный вес мочи достигает 1025, то функциональную недостаточность почек можно исключить.

В случаях, когда имеется недостаточность их функции, удельный вес отдельных порций мочи становится монотонным (изостенурия) и низким (гипостенурия). Обычно удельный вес мочи при этом фиксируется на цифрах порядка 1010 – 1013.

Выявить и определить степень почечной недостаточности можно изучая в крови концентрацию мочевины, остаточного азота, креатинина, индикана. Наиболее четко функциональное сотояние почек отражает уровень креатинина в сыворотке крови. Уровень мочевины, остаточного азота могут повышаться и при сохранившейся функции почек (усиленный распад белков, белковая нагрузка). Кроме того, при нарастающем снижении функции почек повышение уровня креатинина может значительно опередить повышение уровня мочевины. В норме уровень креатинина крови 0,8-1,2 мг% (70-106 мкмоль/л), остаточного азота 20-40 мг% (14,3-28,6 ммоль/л), мочевины 20-40 мг% (3,3-6,6 ммоль/л).

Проба Реберга. Эта проба имеет существенное значение для суждения о деятельности почек, поскольку позволяет определять их фильтрационную и реабсорбционную способность.

Исследование проводится следующим образом. Утром натощак больной опорожняет мочевой пузырь, вслед, за чем выпивает 1-1,5 стакана воды. Затем собирает выделившуюся за 1 час мочу. Измеряют ее количество (в мл) и определяют концентрацию в ней креатинина. В середине упомянутого часа берут кровь из вены, исследуют в ней концентрацию креатинина.

Фильтрацию определяют по формуле:

Ukp

F = Pkp * V

где Р – фильтрация (в мл/мин);

U kp – концентрация креатинина в моче (в мг%);

Pkp – концентрация креатинина в плазме крови (в мг%);

V – объем мочи (в мл/мин).

Реабсорбцию в канальцах вычисляют по формуле:

R= F – V x 100

F

где R – реабсорбция (в%);

F и V – отражают те же величины, что в предыдущей формуле.

В норме фильтрация составляет около 80-120 мл/мин., реабсорбция колеблется в пределах от 98 до 99%.

К методам, позволяющим оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек (их размер, форму чашечно-лоханочной ситемы, наличие кист или опухолевых образований, сосудистую архитектонику, микроскопическую структуру, ряд функциональных показателей) относятся: 1) рентгенологическое (обзорный снимок, в/в урография, ретроградная пиелография) и радиологическое (изотопная ренография, ангиография) исследования; 2) ультразвуковое исследование; 3) биопсия почки.

Контрольные вопросы:

ð Жалобы больного при заболеваниях почек.

ð Жалобы больного при заболеваниях мочевыводящих путей.

ð Внепочечные (экстраренальные) жалобы.

ð Нарушения мочеотведения: полиурия, олигурия, анурия, дезурия, поллакеурия, ишурия. Что это такое? Когда возникают?

ð Отличие отеков почечных от отеков сердечного происхождения.

ð Методика пальпации почек.

ð Назвать патологию, при которой почки могут пальпироваться.

ð Исследование анализа мочи.

ð Что такое протеинурия, виды её.

ð Что такое гематурия, виды её.

ð Какие бывают цилиндры, о чем они свидетельствуют?

ð Что такое бактериурия, о чем она свидетельствует?

ð Методика и оценка пробы по Зимницкому.

ð Методика и оценка пробы Реберга.

ð Методика и оценка пробы Нечипоренко.

ð Диагностическое значение исследования сыворотки крови на остаточный азот, мочевину, креатинин.

ð Какие инструментальные методы исследования применяются для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Табл.16.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

Контрольные вопросы:

ð Основные функции почек. Строение нефрона.

ð Перечислить основные синдромы при заболеваниях почек.

ð Причины мочевого синдрома. Что включает в себя мочевой синдром?

ð Причины остронефритического синдрома. Жалобы больного. Анализ мочи.

ð Причины нефротического синдрома. Основные признаки его.

ð Механизм отеков при нефротическом синдроме.

ð Причины гипертонического синдрома. Механизм повышения артериального давления.

ð Жалобы больного и объективные данные при гипертоническом синдроме.

ð Причины острого пиелонефрита. Его стадии.

ð Причины хронического пиелонефрита. Жалобы больного.

ð Причины поражения мочевыводящих путей. Жалобы больного. Изменения в моче.

ð Отличие отеков почечных от отеков сердечного происхождения.

СОДЕРЖАНИЕ

страница

Введение…………………………………………………………………..3

Общие сведения по диагностике

(проф. Е.И. Ткаченко)……………………………………………………4

Объективное исследование

(проф. Ц.Г.Массевич)……………….…………………………………..11

Методы исследования органов дыхания

(доц. Т.А. Барсукова)……………………………………………………21

Методы исследования сердечно-сосудистой системы

(доц. И.И. Матвеева и доц. С.Ф. Пак)……………………….…………73

Методы исследования органов брюшной полости

(доц. Г.П. Кудряшова)…………………………………………………133

Методы исследования почек и мочевыводящих путей

(доц. И.И. Матвеева)……………………………………………….….166

Содержание……………………………………………………….……175

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: