Особенности методики исследования ребенка

Ялуторовск

2011 г.

Автор: преподаватель АОУ СПО ТО «Ялуторовский медицинский колледж» Комар Л.А.

Настоящее пособие рекомендуется использовать для самостоятельной работы по циклу «Пропедевтика клинических дисциплин» студентам медицинского колледжа для совершенствования навыков курации ребенка и самоконтроля знаний. В пособии представлены основы диагностики детских болезней, терминология. Материал поможет студентам овладеть методами исследования и изучения основных симптомов болезней.

Введение

Всестороннее внимательное исследование ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания, назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно у детей раннего возраста.

При исследовании необходимо придерживаться определенной схемы, чтобы не упустить чего- либо существенного.

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ребенка

Сбор общего анамнеза (anamnesis vitae)

Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Объективного исследования (status praesens)

Дополнительные исследования (лабораторные, рентгенологические, инструментальные и т.д.)

Постановка диагноза, назначение лечения, определение прогноза

У детей до 3-х лет особое внимание следует уделить особенностям анамнеза жизни:

• Период прогенеза – возраст родителей, род занятий, состояние их здоровья, наличие у них хрониче­ских заболеваний, профессиональных вредностей;
• Антенатального периода - течение настоящей беременности, какая но счету, наличие токсикоза, угрозы прерывания беременности, проводимая терапия, наличие очагов инфекции (зубы, носоглотка, желудочно-кишечный трак, мочеполовая система). Своевременность взятия женщины на учет в женской консультации, регулярность наблюдения. Необходимо выяснить условия жизни и питания беременной женщины, режим труда и отдыха, физические и психические травмы во время беременности, уточнить проводимые обследования и их результаты;
• Интранатального периода - длительность родов, время отхождения околоплодных вод, наличие слабой родовой деятельности, акушерских вмешательств, закричал ли ребенок сразу после рождения, характер крика, оценка по шкале Апгар, показатели физического развития (длина тела, масса, окружность груди и головы) при рождении;
• Раннего постнатального периода - время первого прикладывания к груди, характер сосания, убыль массы тела и время ее восстановления, время появления и исчезновения желтухи; когда отпал пуповинный остаток, заживление пупочной ранки. Характер вскармливания, оценка ФР, НПР, профилактика рахита

В отличие от взрослых анамнез, как правило, собирается у родителей ребенка. От наблюдательности родителей зависит полнота и достоверность сведений, их ценность диагностики. Необходимо выяснить:

• перенесенные заболевания - в каком возрасте, какие, их характер, тяжесть течения;
• отмечались ли па первом году жизни проявления рахита, гипотрофии, анемии, диатеза и проводилось ли их лечение;
• частота острых заболеваний за последний год;
• стоит ли на учете по поводу хронических заболеваний;
• эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционным больными;
• иммунологический анамнез - профилактические прививки;
• аллергологический анамнез - возникали ли аллергические реакции на пищевые продук­ты, лекарственные препараты, физические и химические факторы;
• генетический анамнез – наследственность;
• социальный анамнез – состав и численность семьи, общий заработок семьи, жилищные условия, психологический климат в семье, регулярность наблюдения ребенка в детской поликлини­ке.

Прежде чем проступить к осмотру, необходимо успокоить ребенка, добиться доверия и настроить его на совместную работу. Осмотр необходимо проводить, при дневном освещении, поместив ребенка лицом к источнику света, в теплом помещении. Детей 3-4 лет до начала осмотра необходимо раздеть полностью, старших раздевать постепенно, по мере обследования.

Объективный осмотр ребенка начинается с определения его общего состояния, которое может быть хорошим, удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым, крайне тяжелым.

• хорошее состояние - только в отношении здоровых детей;
• удовлетворительное состояние - отсутствие симптомов интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения организма. Сознание ясное, аппетит сохранен или несколько снижен, температура субфебрильная или нормальная, выражение лица спокойное, цвет кожных покровов розовый или умеренно бледен, частота дыхания и пульс в норме;
• состояние средней степени тяжести – отчетливо выражены признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений организма. Сознание сохранено, но ребенок вялый, капризный или возбужденный, аппетит снижен или отсутствует, темпе­ратура чаще повышена до высоких цифр, кожные покровы бледные иди гиперемированные; цианоз и одышка после физической нагрузки или умеренно выражены в покое, тахикардия;
• состояние тяжелое – выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсации физиологических систем организма. Ребенок вялый, сонливый, апатичный, могут быть судороги, стойкая гипер­термия, выраженная бледность кожных покровов или диффузный цианоз, «мраморность» кожи, одышка в покое, резкая тахикардия.
• крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Кроме этого, оценивается самочувствие ребенка, которое является субъективным ощущением:

· настроение (ровное, спокойное, возбужденное);

· реакция на осмотр (адекватная, неадекватная).

· положение ребенка (здоровый грудной ребенок лежит на спине, руки согнуты в локтях, пальцы сжаты в кулачки). Различают положение: активное - непринужденное, пассивное - не может изменить положение без посторонней помощи, вынужденное, которым ребенок облегчает свое состояние.

При хронических заболеваниях состояние оценивается по степени поражения той или иной системы и степени декомпенсации нарушенных функций.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ,

МЫШЕЧНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ,

КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ

Многочисленные функции кожи, ее теснейшая физиологическая связь с различными органами и системами делают ее своеобразным экраном, отражающим многие физиологи­ческие процессы в организме. При оценке состояния кожных покровов применяют расспросы и объективные методы.

Анамнез. При обнаружении патологических изменений кожи (изменение окраски, появ­ление сыпи, наличие рубцов, зуд, жжение, шелушение и т. п.), необходимо выяснить, где появились первые элементы сыпи, единичные или множественные, локализация, был ли ребенок в контакте с инфекционными больными и т. д.

Осмотр. Прежде всего оценивают изменение окраски кожи (розовая, бледная, с землистым оттенком, с мраморным рисунком, желтушная, цианотичная, гиперемированная) и видимых слизистых, дермографизм. При наличии сыпи уточнить ее характер (пятно, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, пустула, волдырь), вторичные морфологические изменения (пигментация, чешуйка, корка, рубец, эрозия, ссадина, трещина, язва и т.д.), особенности ногтей и волос.

Пальпация кожи. С помощью пальпации определяется влажность (умеренно или повышенно влажная, бархатистая, сухая), отечность и пастозность, эластичность (хорошая или сниженная), темпе­ратура, дермографизм.

Наиболее часто наблюдается бледность кожи вследствие анемии, отека, спазма сосудов, а также при недостаточности сердечно- сосудистой системы. При некоторых заболеваниях бледность приобретает характерный оттенок: при гемолитической анемии - желтушный, при гипо- и апластических анемиях - восковидный, при септическом эндокардите - цвета кофе с моло­ком, при гнойно-септических заболеваниях и токсикозах - землисто-серый, при хлорозе - зеленоватый. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу, вокруг глаз характерна для диссеминированной красной волчанки ("волчаночные очки", "волчаночная бабочка"). Желтушное окрашивание кожи может воз­никнуть, при употреблении ребенком большого количества пиши или лекарств, содержащих красящие вещества: морковь, мандарины. При такого рода желтухе окрашивается только кожа, в то время как при гепатитах желтеют склеры. Цианоз кожи появляется при синдроме респираторных нарушений при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, крупе, попадании инородного тела в дыхательные пути. Значительной степени цианоз достигает при врожденных пороках сердца (тетрада Фалло). Бронзовая окраска кожи наблюдается при хронической недостаточности надпочечников. При гиповитаминозе РР (пеллагра) кожа имеет грязный цвет.

При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок, в виде головы медузы появляется при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии расширяется венозная сеть на голове. Иногда, кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, которые появляются при хронических заболеваниях печени. При осмотре можно выявить в складках кожи гиперемию и мацерацию (опрелость), которая часто бывает у детей с аллергическим диатезом. Эластичность кожи у детей снижена при длительных тяжелых заболеваниях и обильной потере организмом жид­кости. Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдается при снижении температуры у лихорадящих больных. Сухость кожи может быть обусловлена большими потерями организмом жидкости, например, при поносах, длительной рвоте, сахарном диа­бете и др. Пальпаторно определяется и температура кожи. Местное повышение температуры; бывает при воспалении суставов, похолодании конечностей - при спазме сосудов, пораже­нии центральной и периферической нервной систем. Ногти могут изменяться при патологических процессах в других органах. Недостаточно развиты при дисплазии, появляются линии или белые пятна при хронических заболеваниях и недостаточности поступления в организм ряда веществ, обкусывание ногтей при неврозах, утолщение, трещины, прозрачность или желтизна при патологии щитовидной железы, грибковых заболеваниях. Чрезмерное оволосенение туловища при длительном применении кортикостероидов, облысение затылка при рахите, гнездная плешивость при поражении грибками. Отставание роста волос в местах, характерных для полового созревания наблюдается при отставании в физическом развитии.

Исследование подкожно-жирового слоя

Общее представление о количестве и распространении подкожно-жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации. Различают нормальное, избыточное, недостаточное отложение жира. Определяется толщина складки на животе, на уровне пупка, на уровне грудины, на спине под лопатками, на внутренней поверхности бедра и плеча, на лице в области щек.

Определение тургора мягких тканей

Проводится путем сдавливания кожи, всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом возникает ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором.

Осмотр видимых слизистых, наружного слухового прохода

Осматривают конъюнктиву, полость рта, зев. Определяют окраску, чистоту, влажность, целостность, отечность, размеры миндалин, состояние их поверхности. Осматривают на­ружные слуховые проходы, определяют реакцию при надавливании на козелок.

Обследование периферических лимфоузлов

Обследование периферических лимфоузлов проводится путем осмотра и пальпации. Если лимфатические узлы удалось прощупать, то необходимо отметить следующие их особенности:

количество (единичные или множественные);

величину (в диаметре);

размер - 1-2 мм;

размер - до 5 мм;

размер - 5-7 мм;

размер - 1 см,

размер - 1,5 см;

размер - 2 см;

отношение к окружающей ткани (спаяны или нет);

цвет кожи под ним;

чувствительность при пальпации (наличие болезненности).

Нормальной величины является I и 2 размер, консистенция лимфоузлов у здоровых людей эластичная, пальпация безболезненная, пальпируется не более чем в 2-3 группах, единичные, не спаяны с подлежащими тканями, цвет кожи над ними не изменен.

Исследование мышечной системы

Осмотр. При оценке мышечной системы у детей обращают внимание на степень развития мышц (слабая, сильная, средняя); тонус (слабый, сильный, средний); силу (динамометрия или по сопротивлению); характер и объем движений (по сгибанию, разгибанию, ротации); наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Осмотр проводят в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Исследование костной системы и суставов

Анамнез. При заболевании костной системы к основным жалобам, предъявляемым больным, относятся жалобы на боли в костях, суставах, изменение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнить локализацию болей, симметричность пораже­ния, характер и интенсивность болей, продолжительность, большое значение для диагнос­тики имеет связь начала заболевания с предшествующими инфекциями. Помогают в диаг­ностике заболевания сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, такие как темпы роста, возраст закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.

Осмотр. Необходимо провести осмотр последовательно (черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей), отметить имеющиеся деформации. При осмотре головы определить форму и раз­мер, особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние. При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают ее форму (цилиндрическая, усеченного конуса, воронкообразная, килевидная), деформацию, величи­ну эпигастрального угла. Определяют тип конституции (астенический, гиперстенический, нормостенический)

При осмотре позвоночника следует обратить внимание на искривление, если такое имеется (лордоз, кифоз, сколиоз). При осмотре верхних конечностей обращают внимание на их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра), форму, состояние эпифизов. При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на длину, форму трубчатых костей, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни).

Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состояния швов и родничков. При пальпации грудной клетки измеряется эпигастральный угол, определяется ее резистентность (податливость), могут быть обнаружены различные деформа­ции, утолщения ребер («рахитические четки»).

Исследования суставов производятся одновременно с исследованием костной и мышеч­ной систем при помощи осмотра, пальпации. При осмотре определяют форму суставов, наличие деформаций. Обращают внимание на "окраску кожи в области суставов, ее изменения. Измеряют величину суставов на одинако­вом уровне. При пальпации суставов определяют температуру, чувствительность, толщину и под­вижность кожи над суставами, наличие утолщения, отечности, точную локализацию боле­вых точек, наличие выпота в полости сустава.

По различным показаниям проводят рентгенологическое исследование костей. Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к данным лабораторного (в частности, биохимического) исследования. При метаболических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выделения с мочой.

Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и приобретенными. Из врожденных аномалий наиболее часто встречается врожденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета. На втором месте стоят врож­денные дисплазии скелета (хондродистрофия), короткие верхние и нижние конечности при почти нормальной длине туловища, череп увеличен, нос седлообразный, лобные и темен­ные бугры и т.д.

Приобретенное заболевание костей в раннем возрасте - рахит. В основе заболевания лежит размягчение костей (остеомаляция) и гиперплазия остеоидной ткани (образование бугров лобных, теменных, «браслетов», «рахитические четки», «нити жемчуга» и т. д.). Среди приобретенных заболеваний у более старших детей нередки остеомиелиты, переломы костей, опухоли костей, травматические артриты, инфекционные артриты, рев­матические артриты и артриты, как проявление системных заболеваний соединительной ткани.

Методические указания к практической работе

Влажность кожи определяется путем поглаживания ладонной или тыльной повер­хностью руки на симметричных участках тела: груди, спине, подмышечных впадинах, паховых областях, а также на ладонях и подошвах.

Эластичность кожи - необходимо большим и указательным пальцами правой руки захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) и затем отпустить. Если складки расправля­ются сразу, как только отняли пальцы, эластичность кожи считается нормальной, если постепенно - сниженной. Эластичность кожи лучше определять на тыльной поверхности кисти и стопы, на груди или животе.

Толщина подкожно-жирового слоя - большим и указательным пальцем пальцами правой руки захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку.

Для тщательного осмотра полости рта ребенка раннего возраста необходимо фиксиро­вать. Обследующий должен находиться сбоку от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки.

Обследование периферических лимфоузлов проводится путем пальпации, которую производят указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к более плотной ткани. При этом прощупываются лимфоузлы, распо­ложенные в подкожной клетчатке.

Тонус мышц определяется по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно, кроме того, он оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассив­ных движениях, например, при сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей.

Сила мышц - сопротивление или степень усилия, которое оказывает ребенок при активных движениях, например, при отнятии игрушки (для детей раннего возраста). У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается с помощью ручного динамометра.

При пальпации позвоночника ребенка просят скрестить руки на груди и одновремен­но нагнуться вперед, а затем провести средним и указательным пальцами по остистым отросткам от VI шейного позвонка до крестца, выявляя отклонения от срединной линии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Исследование органов дыхания обычно начинается с анамнеза. Кашель - один из самых характерных признаков поражения органов дыхания. При коклюше пароксизмальный (при­ступообразный), с репризами (протяжный высокий вдох). При поражении гортани кашель сухой, грубый, лающий. Кашель при трахеите грубый (как в бочку). При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме обычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких в первые дни болезни, кашель сухой, затем он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становится болезненным.

Мучительный кашель встречается при фарингитах и назофарингигах. Чтобы решить вопрос: сухой или влажный кашель - необходимо наблюдать за ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Обильное выделение мокроты полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорожнении абсцесса и т. д. У старших детей много мокроты бывает при хронической пневмонии, при наличии бронхоэктазов. При расспросе важно выяснить наличие темпера­туры, боли в животе (абдоминальный синдром), контакт с инфекционным больным и т. д. '

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на положение больного, окраску кожи и слизистых. Свободное или затрудненное дыхание через нос, наличие выделений из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, сукровичные, корочки в носовых ходах), цвет лица, наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный - резкий, постоянный - временный, появляется в области носогубного треугольника - пероральный). Участвует ли в акте дыхания вспомогательная мускулатура (раздувание крыльев носа, втяжение надключичных и поключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, покачивание головой в такт дыхания и т. д.). При осмотре грудной клетки отмечается равномерное участие обеих ее половин в дыхании (у здоровых детей) или отставание в дыхании одной из половин грудной клетки (при патологии).

Обращают внимание на наличие одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

• Инспираторная одышка - наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей, проявляется затруднением дыхания при вдохе
• Экспираторная одышка - наблюдается при бронхиальной астме, выдох совершается медленно, со свистом.

Врожденный стридор - характеризуется инспираторным шумом. При дыхании шум свистящий, напоминает мурлыканье кошки у детей до 3-х лет. В основе лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей.

Пальпация. При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки, толщину кожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки. Утол­щение кожной складки объясняется нарушением иннервации кожной зоны проекции внутреннего органа - легкого.

Голосовое дрожание - ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметрич­ные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной а это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (с буквой «р», «тридцать три», «сорок три»), у маленьких детей - во время крика. Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани, резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания характерно над проекцией экссудата, ателектаза легкого, пневмоторакса и т. д.).

ЧДД в минуту у детей разного возраста

Перкуссия легких. Различают топографическую и сравнительную перкуссию.

При помощи топографической перкуссии определяют границы легких. Нижние границы легких у детей

При проведении сравнительной перкуссии сравнивают одинаково расположенные учас­тки легких с правой и левой сторон:

• над и под ключицами,
• по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, спускаясь на одно межреберье вниз,
• по лопаточным (над, между и под лопатками) и паравертебральпым линиям.

У здорового ребенка перкуторный звук ясный легочный и на симметричных участках одинаков. При патологии возможно: укорочение, приглушение перкуторного звука - когда уменьшается воздушность ткани легкого, например, при воспалительном процессе; усиление перкуторного звука, которое называется тимпаническим, вплоть до коробоч­ного над полостям. (появляется при повышении воздушности ткани легкого - например, эмфизема).

Аускультация. Аускультацию проводят в симметричных участках:

• над и под ключицами,
• по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, спускаясь на одно межреберье вниз,
• по лопаточным (над, между и под лопатками) и паравертебральпым линиям.

Прежде всего необходимо определить характер дыхания: в норме выслушивается везикулярное дыхание (выдох составляет 1/3 вдоха). У детей до трех лет вследствие анатомо-физиологичсских особенностей! (значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани, узкий просвет брон­хов, тонкая стенка грудной клетки) везикулярное дыхание будет усиленным и называется пуэрильпым;

При патологических состояниях может выслушиваться:

• ослабленное дыхание - в альвеолы поступает меньше воздуха (ателектаз, сужение гортани, трахеи, бронхов), при плеврите, воспалительном процессе;
• жесткое дыхание (выдох составляет более половины вдоха или равен ему): оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах, бронхопнев­мониях;
• бронхиальное дыхание - выдох прослушивается легче вдоха, в норме выслушивается над гортанью, трахеей, при патологических состояниях - в случае уплотнения легочной ткани (сегментарные, долевые пневмонии).

При аускультации при патологических состояниях можно выслушать побочные звуковые явления - хрипы - они бывают сухие и влажные. Сухие - выслушиваются при сужении бронхов и образуются от колебания густой мок­роты, особенно в крупных бронхах; сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхитах, астме. Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатыми, звонкими и незвонкими. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани или в полостях, незвонкие - при бронхите, отеке легкого, ателектазе. Аускультацией можно определить также крепитацию (образуется при разлипании тер­минальных отделов бронхиол). Встречается при крупозной пневмонии. Напоминает хруст снега.

! У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических состояниях. Бывает при сухих плевритах, при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры, при резком обезвоживании организма.

Дополнительные методы исследования органов дыхания:

• Рентгенологические - бронхография, томография, флюорография, рентгеноскопия, рентгенография.
• Инструментальные и функциональные методы исследования - риноскопия, ларингоскопия, бронхоскопия, трахеобронхоскопия.
• Методы исследования внешнего дыхания – пикфлоуметрия, спирография, пневмотахометрия, проба с задержкой дыхания на выдохе и т. д.
• Лабораторные методы исследования: исследование мокроты, плевральной жидкости, методы специфической аллергической диагностики.

Синдромы основных поражений бронхолегочной системы у детей:

• синдром воспалительной инфильтрации легких;
• синдром дыхательной недостаточности;
• синдром расширения легких;
• синдром ателектаза легких;
• полостной синдром;
• синдром скопления жидкости в полости плевры;
• синдром скопления воздуха в полости плевры;
• синдром одновременного скопления жидкости и воздуха в полости плевры;
• интоксикационный синдром;
• анемический синдром.

Методические указания к практической работе

Для подсчета частоты дыхания положите вашу руку на грудь или живот ребенка и подсчитайте число дыхательных движений за 1 мин. При этом ребенок должен находиться в спокойном состоянии, маленьким детям лучше подсчитывать во время сна. У новорож­денных и грудных детей подсчет числа дыханий лучше провести путем поднесения фонендоскопа к носу ребенка.

При перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечиваю­щее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детям раннего возраста удобнее перкутировать при положении ребенка лежа на спине, спину - при положении ребенка сидя; детей, не умеющих еще сидеть, можно положить на живот.

Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагается ребенку скрестить руки на груди и одно­временно слегка нагнуться вперед; передней - ребенок должен опустить руки вдоль тела; боковых - руки отвести слегка в стороны.

Посредственная перкуссия - средний палец левой руки («плессиметр») плотно при­легает к грудной клетке, перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах по средней фаланге среднего пальца правой

Непосредственная перкуссия - средним пальцем правой руки, согнутым в пястно- фаланговых суставах, наносят легкий улар по грудной клетке.

Аускультация проводится при спокойном и усиленном дыхании, при кашле удобнее в сидячем положении, по если состояние тяжелое, можно и в лежачем. Аускультацию проводят в симметричных участках, тех же, что и при сравнительной перкуссии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У детей с заболеваниями сердечно - сосудистой системы особое внимание следует уде­лять анамнезу. Сбор анамнеза следует начинать с антенатального периода. Данные о состо­янии здоровья матери во время беременности, ее образе жизни очень важны. Немаловаж­ную роль играет выяснение состояния ребенка после рождения. Цианоз во время еды, одышка и затруднения при кормлении - важные признаки недостаточного кровообраще­ния. Рождение ребенка с небольшой массой тела и изменениями в сердце свидетельствует о поражении большого круга кровообращения. Напротив, средняя или большая масса тела при наличии изменений в сердце наводит на мысль, что у новорожденного имеется поражение малого круга кровообращения. В ряде случаев у детей раннего возраста при заболеваниях сердца вследствие гипоксии могут отмечаться судороги, потеря сознания, остановка дыхания. Некоторые дети с врожденными пороками сердца нередко «замирают» в более старшем возрасте, приседают на корточки и т. д.

Объективное исследование ребенка следует начать с его осмотра. Отставание в физи­ческом развитии характерно для детей с врожденными пороками сердца. Ценную инфор­мацию дает осмотр кожных покровов. Бледность, «мраморность» кожи, цианоз - кардиальные признаки врожденных пороков и других заболеваний сердечно- сосудистой системы. При осмотре следует обратить внимание на различные сыпи, отеки ног, мошонки, крестца. При поражении сердца вследствие его усиленной работы возникает сердечный горб. Сле­дует обратить внимание на фаланги пальцев рук. Утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» указывает на значительную гипоксию тканей. При осмотре области сердца у детей старшего возраста в V межреберье можно заметить верхушечный толчок. Его площадь в норме не превышает 1 – 2 см², соответствует он левой границе сердца. У детей в возрасте до 1 года верхушечный толчок воспринимается как легкая пульсация в четвер­том межреберье, старше года в V межреберье. Если путем осмотра верхушечный толчок не ощущается, то исследуют методом пальпации. Определяется сила верхушечного толчка (умеренная, сильная, слабая).

Кроме осмотра области сердца, следует обратить внимание на пульсацию сосудов. Резкая пульсация сонных артерий («пляска каротид») наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, при открытом артериальном протоке и других врожденных пороках. При застойных явлениях в правом сердце выявляется пульсация шейных вен.

Пальпация области сердца даст возможность установить пресистолическое или систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), которое указывает на выраженную патологию сердца, локализацию и характеристику верхушечного толчка.

При перкуссии детей определяются чаще всего границы относительной тупости сердца, т. е. истинные границы.

Положение сердечного толчка

и перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей

Увеличение размеров сердца, определенное клиническими и подтвержденное рентгено­логическими методами, называется кардиомегалией. Кардиомегалия может быть проявлени­ем эндомиокардита, миокардита, врожденных пороков сердца и магистральных сосудов, у старших детей - приобретенных пороков, перикардита, при эндокринных заболеваниях, заболеваниях почек и т. д.

Пульс. Исследования пульса у детей проводят путем подсчета пульсовых ударов и определения частоты, ритмичности, напряжения, наполнения, формы.

ЧСС в минуту детей разного возраста

Величина артериального давления зависит от многих факторов, среди которых наиболь­шее значение имеют мощность левого желудочка сердца, емкость сосудистого русла и тонус артериальных стенок. Ориентировочная величина максимального артериального давления определяется по эмпирической формуле Молчанова В.И. 80 + 2п, где п - число лет ребенка. Минимальное артериальное давление составляет 1/2 - 2/3 максимального.

Аускультация.

• Область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана;
• II межреберье справа, у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты);
• II межреберье слева, у края грудины (выслушивание звуковых явлений с легочной артерии);
• Нижняя треть грудины у мечевидного отростка несколько, правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана);
• Точка Боткина – Эрба III- IV межреберье слева от грудины (звуковые явления с митрального и аортального клапанов).

При аускультации выслушиваются два тона.

· I тон сердца слагается из звуковых компо­нентов от вибрации створок двухстворчатого и трехстворчатого клапанов, закрывающих атриовентрикулярные отверстия, от напряжения начальной части стенок аорты и легочной артерии, от мышечного сокращения стенок двух желудочков и двух предсердий.

· II тон возникает от захлопывания полулунных клапанов аорты и клапанов легочной артерии, за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Кардиомегалия характеризуется аускультативными феноменами, называемыми шумами. Различают органические и функциональные шумы. Признаками органических шумов счи­таются громкость и хорошая проводимость. Эти шумы проводятся за пределы сердца, сохраняются при перемене положения тела, не изменяются при вдохе и выдохе, держатся стойко и имеют тенденцию к нарастанию с течением времени. При аускультации они воспринимаются как грубые, жесткие, царапающие звуки.

Систолический шум характеризует недостаточность двухстворчатого, трехстворчатого клапанов, коарктацию, стеноз устья и клапанов аорты, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока, миокардит, миокардиосклероз, тетраду Фалло.

Диастолический шум отмечается при сужении левого и правого атриовентрикулярного отверстий, недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, тетраде Фалло.

Функциональные шумы сердца по преимуществу бывают тихими, слабо или вовсе не проводятся за пределы сердца, в вертикальном положении и на вдохе ослабляются или исчезают.

Дополнительные методы исследования сердечно - сосудистой системы:

Для выявления резервных возможностей сердечно - сосудистой системы предложены многочисленные функциональные пробы (ортоклиностатическая, Штанге- Генча, Шалкова).

Рентгенологическое исследование грудной клетки - рентгеноскопия, рентгенография, ангиокардиография, зондирование крупных магистральных сосудов сердца.

Инструментальные методы – ультразвуковое исследование, электрокардиография, фонокардиография. Применяются также эхокардиография, векторокардиография, баллистокардиографические исследования, поликардиография и др.

Основные синдромы поражений сердечно- сосудистой системы:

• изменение ритма сердца (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, атриовентрикулярные блокады, полная блокада, блокада пучка Гиса, экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.);
• миокардиты;
• эндокардиты;
• перикардиты;
• приобретенные пороки сердца,
• врожденные пороки сердца;
• синдром сердечной недостаточности.

Методические указания к практической работе

Пальпация сердца - исследующий кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верху­шечный толчок ощупывается указательным и средним пальцами. Если при исследовании в положении ребенка лежа верхушечный толчок прощупать не удастся, нужно повернуть ребенка на левый бок или поставить на ноги.

Перкуссия проводится в положении ребенка лежа, она должна быть тихой. Для определения левой границы сердца находят верхушечный толчок, а затем перкутируют выше по межреберью от легких к сердцу. Для установления правой границы сердца следует вначале найти верхнюю границу печеночной тупости, границу сердца определить по меж­реберью.

Выслушивать детей надо обязательно при положении их лежа и стоя, по возможности во время вдоха и при задержке дыхания, а также после физической нагрузки в положении на левом боку. Целесообразно кроме выслушивания тонов в пяти стандартных точках, передвигать фонендоскоп по всей области сердца, чтобы выявить место, в котором лучше прослушивается шум:

Пульс на лучевой артерии у ребенка раннего возраста определить трудно, поэтому пальпация пульса чаще проводится на височной, сонной, бедренной артериях, а у детей 1-го года жизни - по пульсации большого родничка. Пациент должен быть в спокойном состоянии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Анамнез. Среди разнообразных жалоб, предъявляемых больным, заслуживают внимания указания на боли в животе. Последние различаются по локализации, характеру и связи со временем и качественным составом принимаемой пиши. Так, боли в животе с локализацией в эпигастральной области и у пупка без иррадиации натощак, ночные и затихающие после приема пищи характерны для заболеваний гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, гастродуоденит, дуоденит, язвенная болезнь). Боли в правом подреберье с ирради­ацией в правую половину живота, правую руку, лопатку, усиливающиеся при употреблении раздражающих и жирных продуктов, характерны для заболеваний гепатобилиарной системы (холецистит, холецистохолангит, желчекаменная болезнь, хронический гепатит). Наряду с болями в животе, следует обратить внимание на наличие или отсутствие жалоб диспепсического характера - активность аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Важное значе­ние в диагностике заболеваний органов пищеварения имеют жалобы на нарушение стула, его характер и частоты. Следует обращать внимание па наличие или отсутствие жалоб общеневрологического характера.

Анамнез заболевания должен отражать общую продолжительность болезни, длитель­ность болезни, длительность ремиссии, частоту обострений, динамику основных клиниче­ских симптомов под влиянием диетотерапии, медикаментозного лечении и др. В анамнезе жизни следует обратить внимание на характер вскармливания и питания детей, наличие очагов хронической инфекции, перенесенные ранее заболевания, наследственный анамнез и др.

Осмотр. Замедление активности роста, похудание, длительное желтушное окрашивание кожи и склер, зуд и расчесы, резко выраженное покраснение кожи ладоней и подошв, выраженная сосудистая сеть на коже (сосудистые звездочки), «пече­ночный» запах изо рта характерны для хроническою гепатита (цирроз печени). Отставание в физическом развитии, склонность к избыточному отложению жира, обложенность языка.

Снижение массы тела, замедление роста, снижение эластичности кожи, ее сухость, очаги гиперпигментации кожи, утолщенный, рыхлый, с отпечатками зубов либо лишенный сосочков «лакированный язык», дурной запах изо рта наблюдается при хронических забо­леваниях кишечника.

Обращают внимание на форму живота и его величину, Увеличение размеров живота характерно для ожирения, вздутия-кишечника (метеоризм), при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Втяжение живота наблюдается у истощенных больных. Умень­шение толщины подкожно-жирового слоя на уровне пупка слева (симптом Гротта) наблю­дается при хроническом панкреатите.

При обследовании детей с заболеваниями органов пищеварения следует использовать два вида ПАЛЬПАЦИИ: поверхностную (ориентировочную) и методическую, скользящую ~ (по методу Образцова-Стражеско).

Проведение поверхностей пальпации позволяет определить ограниченную или общую болезнен­ность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота (грыжа белой линии).

При глубокой пальпации определяется топография внутренних органов живота. Начи­нается глубокая пальпация с сигмовидной кишки, у здоровых детей она определяется в виде гладкого, плотного, безболезненного цилиндра толщиной около 1 см. Слепая кишка не прощупывается определяется в виде плотного тяжа толщиной до 1 см. Пальпация поперечно-ободочной кишки в виде безболезненного тяжа шириной 2,5-3 см.

Перкуссия живота используется для определения нижней границы печени, селезенки, осумкованного экссудата, асцита, опухоли.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ. В норме у здорового ребенка до 5-7 лет печень может пальпиро­ваться из-под края реберной дуги на 1-2 см. Пальпацией печени определяются свойства ее края (мягкий, плотный, острый, закругленный), поверхность (ровная, бугристая) и болез­ненность. Увеличение печени наблюдается при многих заболеваниях. В случае застойных явлений край печени бывает мягким, закругленным, при циррозе печени он становится плотным и острым, вследствие развития соединительной ткани, а поверхность органа бугри­стой. Плотная консистенция печени выявляется также при хроническом гепатите, амилоидозе, лейкозе, анемиях, а болезненность - при остро развившемся застое либо при гепатите. В противоположность увеличению печени можно наблюдать и уменьшение ее размеров при острой дистрофии.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ по методу Курлова начинается с определения верхней границы органа до правой средне - ключичной линии. У здоровых людей верхняя граница абсолютной тупости печени находится на уровне VI ребра. Нижнюю границу абсолютной тупости печени определяют по этой же линии тихой перкуссией по направлению кверху до получения тупого звука. У здоровых людей нижняя граница печени по средне -ключичной линии проходит по нижнему краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову по этой линии 9 см (+1-2 см).

При пальпации желчного пузыря следует помнить, что этот орган проецируется на брюшную стенку в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря). Существует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов.

• СИМПТОМ МЭРФИ - в момент вдоха больной истытывает сильную и резкую боль в области желчного пузыря при пальпации данной области.
• СИМПТОМ ОРТНЕРА- Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается.
• СИМПТОМ КЕРА - при вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпа­ции области желчного пузыря.
• ФРЕНИКУС СИМПТОМ (симптом Мюсси) - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• СИМПТОМ БОАСА - рефлекторная болезненность при надавливании у остистых отростков VII-XI грудных позвонков.

Пальпацией живота можно также определить болезненность в эпигастральной области, у пупка (при хроническом гастрите, гастродуоните, язвенной болезни) и в левом подреберье (при хроническом панкреатите).

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА. У здоровых детей над брюшной полостью выслушивается перистальтика кишечника. При энтеритах на большой площади можно выслушать усиленную перистальтику с громким урчанием, при парезе кишечника наблюдается отсутствие звуковых. явлений.

Дополнительные методы исследования органов пищеварения:

• Среди инструментальных методов наибольшей информативностью обладают эндоско­пические методы - фиброгастродуоденоскопия, колонофиброскопия, ректосигмоскопия с прицельной биопсией сосудистой оболочки осматриваемых органов и метод эхогепатографии (УЗИ).
• Рентгенологические методы включают рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, в ряде случаев релаксационную дуоденографию, ирригоскопию, холецистографию, холангиохолецистографию.
• Радиоизотопные методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения включают сканирование поджелудочной железы и печени.
• Широко используют при заболеваниях органов пищеварения биохимическое исследование кро­ви, исследование мочи на амилазу, кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Следует учитывать также показатели копрологического анализа.

Основные синдромы поражения органов пищеварения:

• синдром «острый живот»;
• острый гастроэнтероколит;
• синдром мальабсорбции;
• синдром желтухи;
• синдром недостаточности печени.

Методические указания к практической работе

Правила проведения пальпации живота:

• ребенок должен лежать на спине без подушки со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, вытянув руки вдоль туловища;
• во время пальпации ребенка раннего возраста для уменьшения напряжения мышц живота необходимо отвлечь его внимание игрушками, старших - активным разговором, предложить глубоко дышать открытым ртом;
• обследующий должен сидеть лицом к больному, справа от него;
• пальпацию проводить теплыми руками с короткими ногтями;
• пальпацию живота лучше начинать с левой! подвздошной области и затем переходить на правую подвздошную область, т.е производить пальпацию на симметричных местах, сравнивая полученные данные, после этого руку переносить несколько выше (на 4-5 см) и продолжать производить пальпацию на симметричных участках.

При применении «глубокой» пальпации следует придерживаться следующих правил:

• слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу;
• смещают кожную складку так, чтобы легче было совершать скользящие движения;
• постепенно погружают пальцы правой руки во время выдоха в глубь брюшной полости до задней стенки;
• скользят рукой по ней и по исследуемому органу.

Глубокая пальпация начинается с сигмовидной кишки. При ее пальпации руки исследуемого располагаются с наружной стороны живота. Установив слегка согнутые паль­цы правой руки параллельно сигмовидной кишке, следует сдвигать кожу к пупку и затем, погрузив пальцы во время выдоха больного в глубь брюшной полости, скользить по направлению пупартовой связки.

В основе пальпации слепой кишки лежит тот же принцип. Пальпация поперечного отдела ободочной кишки проводится бимануально после того, как определена нижняя граница желудка. Найдя последнюю, следует устано­вить слегка согнутые пальцы на 2-3 см ниже этой границы, затем, сдвигая кожную складку кверху, на выдохе погрузить пальцы в брюшную полость до задней ее стенки, после этого делать скользящие движения вниз. Пальпация восходящей и нисходящей части ободочной кишки проводится так же, как и других ее отделов.

Для определения нижней границы желудка применяется метод аускультаторной перкуссии. Он состоит в том, что под эпигастральной областью ставится стетофонендоскоп и одновременно с этим производится перкуссия по передней брюшной стенке, слева от средней линии, снизу вверх по направлению к желудку. Границы желудка распознаются по выслушиванию громкого звука.

При пальпации печени исследующий кладет ладонь и последние четыре пальца левой руки на правую поясничную область и отчасти на последних два ребра, большим пальцем этой же руки сдавливает реберную дугу спереди. Ладонь правой руки кладут плашмя с выпрямленными II и V пальцами, а затем правой рукой смещают кожу несколько вниз во время выдоха больного, постепенно пальцы погружают в правое подреберье, не отпуская руки, вошедшей в брюшную полость, просят больного глубоко вдохнуть.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Анамнез заболевания. Выявляются жалобы на дизурические расстройства, боли в животе и пояснице - при пиелонефрите; головные боли, отеки, уменьшение суточного объема мочи - при гломерулонефрите и др. Учитывается возраст ребенка, когда появились первые признаки заболевания. Большое внимание необходимо уделить семейному анамнезу. Из акушерского анамнеза матери больного ребенка обращают внимание на токсикозы и нефропатии, наличие инфекционных заболеваний во время антенатального развития плода.

Осмотр. Обращают внимание на выраженную бледность кожных покровов у большинства детей с заболеваниями почек. При объективном исследовании выявляется отеч­ный синдром в виде периферических отеков и распространенных, когда наряду с перифери­ческими отеками имеются и полостные.

Пальпация. Наряду с выявлением отечной жидкости проводится обязательная пальпация области почек. У здоровых детей почки не пальпируются. При поколачивании ребром руки в поясничной области обнаруживается болезненность - положительный сим­птом Пастернацкого.

У нефрологических больных может быть выявлен один или несколько типичных клини­ческих синдромов - гипертензионный синдром, болевой синдром, отечный синдром.

О состоянии мочевыделительной системы судят по анализу мочи. Общий анализ мочи заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи.

Общий анализ мочи здорового ребенка

цвет - соломенно-желтый

реакция - слабокислая

прозрачность - прозрачная

удельный вес - от 1010 до 1025

белок - отсутствует или до 0,033 г/л

Микроскопия осадка

лейкоциты - у мальчиков - единичные в поле зрения

у девочек - до 5 - 7 в поле зрения эритроциты - отсутствуют или единичные в поле зрения цилиндры - отсутствуют

эпителий - плоский - единичные клетки в поле зрения

почечный - отсутствует

При снижении функции почек концентрированная моча становится светлой, при гипостенурии - приближается по виду к воде. Примесь крови придает моче цвет мясных помоев, что характерно для гломерулонефрита. Наличие гноя в моче делает ее мутной. Стойко кислая или щелочная реакция мочи могут свидетельствовать о патологических процессах. Важное значение имеет определение удельного веса мочи (относительной плотности). На основании пробы по Зимницкому можно судить о концентрации мочи, дневном и ночном диурезе. У здоровых детей дневной диурез преобладает над ночным. Дети выделяют за сутки 70-75% введенной жидкости. Колебания удельного веса в отдельных порциях не менее 12 единиц. Удельный вес хоть в одной порции должен быть 1020 и выше.

Определение белка в моче обязательно. Массивная протеинурия приводит к гипопротеинемии и является одним из основных патологических факторов в развитии нефротического синдрома. Малые степени протеинурии характерны для многих заболеваний почек, таких, как гломерулонефрит, амилоидоз, пиелонефрит. Транзиторные протеинурии могут встречать­ся при аномалии осанки, лихорадке, гипоксии, физической нагрузке. Протеинурия может отражать также врожденные невоспалительные нефропатии.

При исследовании осадка мочи появление большого количества эритроцитов (эритроцитурия) и лейкоцитов (лейкоцитурия) свидетельствует о наличии патологического про­цесса в почках или мочевыводящих путях.

Исследование осадка мочи- Анализ мочи по Нечипоренко: собирается одна порция методом средней струи, определяется количество клеточных элементов в 1 мл. мочи. В норме лейкоцитов до 2000, эритроцитов до 1000, цилиндров до 500.

Бактериологическое исследование мочи. Необходимо определить количество микробов в 1 мл мочи. Патологической принято считать бактериурию, превышающую 100000 микробных тел в 1 мл. мочи.

Обязательным биохимическим методом исследования нефрологического больного явля­ется определение остаточного азота, мочевины.

При наличии отечного синдрома, признаков почечной недостаточности необходимо исследовать показатели электролитного обмена - определить содержание в крови и в моче калия, натрия, кальция, фосфора и магния.

При оценке суточного диуреза должна быть принята во внимание потеря воды с дыха­нием и испарением, которая у детей составляет около 20% введенной жидкости за сутки.

Олигурия - уменьшение суточного количества мочи

Анурия - диурез менее 1/15 нормы свидетельствует о почечной недостаточности

Полиурия - увеличение диуреза в 2 раза по сравнению с нормой

Гипостенурия - недостаточная плотность мочи

Гипоизостенурия -недостаточная монотонная плотность мочи

Инструментальные методы исследования

• общий рентгеновский снимок брюшной полости;
• ультразвуковое исследование;
• экскреторная урография, цистография;
• радиоизотопная ренография;
• ангиографии.

Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

• протеинурия (белок в моче);
• пиурия (гной в моче);
• гематурия (кровь в моче);
• цилиндрурия;
• бактериурия;
• синдром почечной недостаточности (острая и хроническая почечная недостаточности).

Методические указания к практической работе

Отеки выявляют в определенной последовательности. На лице - при осмотре, в области крестца надавливанием симметрично с обеих сторон, на нижних конечностях надавливанием указательным пальцем в области голени над большеберцовой костью и на тыле стопы.

Определение симптома Пастернацкого: при поколачивании ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область, появляются болевые ощущения в области почек - в этом случае симптом считается положительным и свидетельствует о поражении почек.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Анамнез играет существенную роль при заболеваниях крови. Следует выяснить, что предшествовало настоящему заболеванию. У детей раннего возра­ста анемии обычно развиваются в связи с неправильным питанием или вследствие непра­вильного ухода, недостаточного пребывания на свежем воздухе. Геморрагические диатезы часто возникают после ОРВИ, ангин, профилактических при­вивок, приема лекарственных средств. Важно выяснить наследственность.

Осмотр. При осмотре обращают внимание на окраску кожи - бледность, желтушность. Так, бледность кожи и видимых слизистых оболочек характерны для анемии, желтушность кожи и склер лимонного оттенка - для гемолитических анемий и др. При осмотре удается обнаружить различные кровоизлияния, от мелкоточечных (петехий) до более крупных. Симметрично расположенная пятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, на ягодицах характерна для геморрагического васкулита. При гемофилии обнаруживаются гематомы (или кровоизлияния в суставы) или следы после них в виде деформаций суставов, атрофии мышц и т.д.

При многих заболеваниях и особенно при болезнях системы крови наблюдается измене­ние лимфатических узлов, печени, селезенки. Селезенка в норме не пальпируется.

Важной характеристикой деятельности органов кроветворения, состояния всего организ­ма является анализ периферической крови. Нормальные показатели гемограммы ребенка имеют несколько различных величин в разные возрастные периоды. При подозрении на лейкоз проводят пункцию костного мозга.

Основные синдромы поражения системы крови:

• синдром анемии;
• синдром лейкоцитоза и лейкопении;
• геморрагический синдром;
• синдром увеличения лимфатических узлов

Методическое указание к практической работе

При проведении пальпации селезенки ребенок лежит на спине, левая рука обследующего фиксирует левое подреберье, пальцы правой руки располагаются на уровне левой подребер­ной дуги (а при подозрении на увеличение селезенки пальпацию начинают от гребешка подвздошной кости) и, сместив кожную складку книзу, во время выдоха погружают пальцы глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их постепенно вверх. При прощупыва­нии селезенки необходимо отметить, на сколько сантиметров она выходит из-под края реберной дуги.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые можно подразделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы; транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впослед­ствии исчезающие; рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения.

К первой группе рефлексов относятся: роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей.

Ко второй группе рефлексов относятся: сосатель­ный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой, хватательный рефлекс, рефлексы Моро, опоры, автоматической походки, ползания,

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: