Измерение артериального давления

АД — давление крови на стенки артерий.

• Систолическое АД — максимальное давление в артериях во время систолы левого желудочка, обусловленное ударным объёмом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

• Диастолическое АД — минимальное давление во время диастолы сердца, зависящее от тонуса периферических артериол.

• Пульсовое АД — разность между систолическим и диастолическим АД.

У здоровых детей артериальное давление подвержено значительным колебаниям в зависимости от положения тела, физических нагрузок, эмоционального состояния и других факторов. Наиболее низкое АД отмечается утром, в покое, натощак – то есть в состоянии основного обмена. Это основное или базальное давление.

В повседневной практике обследования детей определяют «условно базальное» АД, которое измеряют в положении лежа, после не менее чем 15-минутного отдыха.

Стандартный метод регистрации предусматривает следующие правила, основанные на рекомендациях ВОЗ (1959):

1. Манжета аппарата должна соответствовать окружности плеча. – у новорожденного ширина манжеты составляет от 2,5 до 4 см, а длина 5-10см, у грудного 6-8 и 12-13 см, у дошкольника 9-10 и 17-22см соответственно. У школьников может использоваться стандартная манжета шириной 12-13 см и длиной 22-23 см.

2. Манжета должна накладываться так, чтобы ее край располагался на 2-3 см выше локтевого сгиба, а соединительные трубки находились в проекции плечевой артерии.

3. Манжета плотно прилегает к плечу, но под нее можно подложить один палец руки исследующего.

4. Врач, проводящий исследование должен обладать нормальной остротой слуха.

5. Перед измерением пальпируют пульс на а.radialis. Манжету накачивают до показателей давления, превышающего 20 мм.рт.ст. уровень исчезновения пульса. После чего, установив раструб стетоскопа на проекцию локтевой артерии, снижают давление со скоростью 2мм/сек что позволяет обеспечить точность измерения до 2 мм.рт.ст.

6. За уровень систолического давления принимают показатель, при котором появляется первый громкий (или второй регулярный) тон Короткова. При этом показатели округляют до ближайшего снизу четкого значения шкалы. Такой подход позволяет избежать артефактов, связанных с аритмией.

7. Измерение следует проводить не менее 3 раз с интервалом, необходимым для полного выхода воздуха из манжеты, а за истинное брать среднее значение двух последних измерений.

Для оценки полученных результатов пользуются эмпирическим методом. Для детей первого года жизни, при расчете систолического артериального давления используется формула 76+n, где n – число месяцев жизини, для детей старшего возраста – 60+2n, или 100+n, где n – число лет. Диастолическое АД составляет от 1/2 до 2/3 от систолического.

При необходимости можно уточнить показатели центильным методом. Центильные таблицы для оценки АД составлены с учетом возрастно-половых различий.

В диагностике ряда заболеваний имеет значение измерение давления не только на плечевой и но и на бедренной артерии. При этом манжету накладывают на нижнюю треть бедра в положении ребенка на животе, а фонендоскоп ставят на проекцию подколенной артерии в подколенную ямку. Показатели АД на нижних конечностях на 20-30 мм превышают таковые на верхних.

Необходимо измерять АД на всех конечностях у одного пациента хотя бы один раз.

Пальпация

При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка на бок. Верхушечный толчок не удаётся определить при выпотном перикардите и тяжёлом мио-кардите. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.

• В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет — четвёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7лет—пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7лет—пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.

• Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см², его называют ограниченным, если площадь больше 2 см², верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он
пальпируется в двух и более межреберьях.

• Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний грудной клетки. По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким и низким.

• Сила (резистентность) — сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный(норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота верхушечного толч-
ка увеличивается при возбуждении ребёнка. Следует учитывать, что высота и сила верхушечного толчка зависят от степени развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.

Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца.

Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки («кошачье мурлыканье»), выявляемое при пальпации области сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия[или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток].

Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую «передаточную» пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно определить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени.

Пальпация магистральных сосудов включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над ду-
гой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке.

Пальпация периферических артерий. При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс —периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней большеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней третей тыла стопы).Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей грудного возраста на ногах в
норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса.

Рис. 6.1.

• Подсчёт частоты пульса проводят в течение 1 мин. Необходимо сравнить частоту пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно оценить
утром, сразу после пробуждения ребёнка (до перехода в вертикальное состояние и натощак). Такой пульс называют базальным. У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса — состояние, при ко-
тором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10—15%, при более редком пульсе говорят
о брадикардии, а при учащении — о тахикардии.

• Ритм пульса может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть очень лабильным (дыхательная аритмия).Аритмия максимально выражена в возрасте 4— 12 лет и чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3—3,5, в старшем — 4 сердечных сокращения.

• Напряжение характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде. В норме напряжение пульса бывает умеренным. При изменении этой характеристики возможен напря-жённый твёрдый или ненапряжённый мягкий пульс. По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки.

• Наполнение оценивают, сравнивая объём артерии на фоне её полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока (различают полный и пустой
пульс). Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и её распределения.

• Величина — характеристика, определяемая на основании общей оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс.

• Форма характеризуется быстротой подъёма и падения давления внутри артерии. Выделяют быстрый и медленный пульс.

Перкуссия

При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию серд-
ца проводят так же, как взрослым. У детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец.(рис. 6.2.)

Рис. 6.2.
При опосредованной перкуссии палец-плессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.

Рис. 6.3..

• Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью (табл. 6.1.), поскольку часть передней поверхности сердца, прикрытая лёгкими, при перкуссии даёт притуплен-
ный перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращённому в сторону более ясного звука. Правая гра-
ница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя — конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая—левым желудочком. Сначала определяют правую границу, затем левую и верхнюю.

Таблица 6.1. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии

• Тупой перкуторный тон определяют над участком передней

поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.

• Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней

рединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8—9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет 11 — 13 см).

• Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также
в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол — «талия сердца».

• Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за
грудину). У детей старшего возраста ширина составляет 5—6 см.

Аускультация

Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь — когда больной лежит на спине,

рис 6.4.

На левом боку, сидит или
стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки. Точки наилучшего выслушивания звуковых феноменов,
возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Классические точки аускультации представлены на рис. 6.4..

Рис. 6.4. Классические места выслушивания тонов сердца: 1 —точка выслушивания клапана аорты (второе межреберье справаотгрудины); 2—точка выслушивания клапана лёгочного ствола (второе межреберье слева от грудины);3—точка Боткина-Эрба, дополнительная точка выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты (третье межреберье слева угрудины);4—точкавыслушивания митрального клапана (верхушка сердца, обычно пятое межреберье на1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии);5—точка выслушивания
трёхстворчатого клапана (нижняя треть грудины).

Тоны сердца. Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона. При аускультации необходимо определить сердечные тоны, оценить их тембр и цельность звучания, правильность сердечного ритма, соотноше-
ние громкости 1 и II тонов. I тон выслушивают после большой паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой паузы. Интервал между I и II тонами соответствует систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы).

• I (систолический) тон возникает в фазу изометрического сокращения желудочков после захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение:

— клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием);

- мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения);

— сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови).

• II (диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков. Он обусловлен захлапыванием клапанов аорты и лёгочной артерии и их колебанием вместе со стенками начальных отделов этих сосудов. Выделяют два компонента II тона: аортальный и пульмональный.

Громкость тонов зависит от нескольких параметров:

• громкость I тона — от герметичности камер желудочков во время их сокращения, скорости сокращения желудочков (определяется сократительной способностью миокарда и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных клапанов и положения их створок перед сокращением;

• громкость II тона — от плотности смыкания клапанов аорты и лёгочной артерии, скорости их закрытия и колебаний в протодиастолическом периоде, плотности клапанов и стенок магистральных сосудов и положения створок клапанов перед началом протодиастолического периода.

У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют при-
глушёнными, резко ослабленные — глухими.

I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

• У детей старшего возраста на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, — II тон.

• У новорождённых в течение первых 2—3 дней на верхушке и в точке Боткина—Эрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон.

• На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с 1,5 лет снова преобладает II тон.

• С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной
артерией.

• К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).

• У детей до 6—7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии.

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны.

• III тон обусловлен колебаниями мышцы желудочков при их быстром наполнении кровью в начале диастолы. Тихий III тон можно выслушать у детей в области верхушки сердца, он имеет мягкий, глуховатый тембр.

• IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий. Этот редкий фе-
номен можно обнаружить у здоровых детей и подростков в виде очень тихого звука.

• При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм—«ритмг алопа».

Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма)определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия—маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы (причины патологической эмбриокардии см. ниже в разделе «Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы»).

Шумы сердца. Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно услышать дополнительные звуки большей продолжительно-
сти — шумы. Шумы часто выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутри сердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизменённые отверстия или снижение вязкости крови.

При обнаружении шума следует определить следующие параметры.

• Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.

—Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами.

—Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами.

—Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие раз-
нообразных причин.

—Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточ-
ность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия).

— Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой—диастолического указывает на сочетанный порок сердца(одновременное поражение двух разных клапанов).

— При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.

• Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический,пансистолический, ротодиастолический,мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);

• Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).

— Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стену. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших
пороках с сохранённой сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.

— Интенсивность шума зависит от величины ударного объёма: чем он больше, тем сильнее шум.

• Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.

• Локализация шума — точка (punctum maximum) или зона его максимальной слышимости.

• Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т.д.).

• Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.

Оценка указанных параметров даёт возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения. Органические шумы возникают при врождённых или приобретённых по-
роках сердца, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда.
Шумы, связанные с изменениями клапанов сердца при их воспалительном отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.

• Функциональные шумы характерны для детского возраста. Обычно функциональные шумы бывают систолическими, они непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы. По звучанию функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь«музыкальный» тембр; слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лёжа), фазы дыхания, физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр), не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения [при пролапсе митрального клапана (ПМК)может определяться систолический щелчок]. Появление функциональных шумов может быть обусловлено различными причинами.

—В основе возникновения динамических шумов лежит значительное увеличение скорости кровотока, что отмечают при лихорадочных состояниях, ти-
реотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжениии т.д. Появление шумов при анемии вызвано уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией.

—Появление функциональных шумов может быть обусловлено изменениями тонуса сосочковых мышц или всего миокарда, а также сосудистого тонуса,
что приводит к неполному смыканию клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД).

—Преходящие шумы могут быть связаны с продолжающимся формированием
сердца, а также быть следствием неполного соответствия темпов развития различных сердечных структур, что обусловливает несоответствие размеров камер и отверстий сердца и кровеносных сосудов. Кроме того, возможна
неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов,
но и к изменению их резонансных свойств.

—Шумы возникают при наличии «малых аномалий» сердца и сосудов, когда отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда. Чаще всего это дополнительные хор-
ды, аномальное расположение хорд, особенности строения сосочковых мышц и др.

Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда(обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости
сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания).

Аускультация кровеносных сосудов. В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной—иногда только I тон, на других артериях тоны неслышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или
сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: