Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр области живота. Перкуссия живота.

Исследование живота - важная часть физического обследования больного. Поскольку при этом обнаруживают патологию разных органов (в основном системы пищеварения, включая печень, желчевыводящие пути).

ОСМОТР

Исследование живота, которое начинается с осмотра, необходимо проводить таким образом, чтобы были доступны все зоны - от мечевидного отростка грудины до паховых областей. Пациент должен лежать на спине, врач - находиться справа от больного. В помещении должно быть тепло.

При осмотре живота оценивают размеры, форму, симметричность, наличие выбуханий в области передней стенки живота, каких-либо патологических изменений на коже. Также необходимо обращать внимание на участие живота в акте дыхания.

• Увеличение живота отмечают при:

-ожирении (увеличение общей массы тела, избирательное отложение жира в области передней брюшной стенки при синдроме и болезни Кушинга, висцеральное ожирение);

-массивном газообразовании в кишечнике (метеоризме);

-асците;

-беременности;

-наличии опухолей в брюшной полости;

-увеличении печени (гепатомегалии);

-увеличении селезёнки (спленомегалии);

-увеличении почек (поликистозе почек);

-увеличении размеров жёлчного пузыря (редко).

• Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) может быть проявлением общего отёчного синдрома (застойная сердечная недостаточность, выраженная гипопротеинемия вследствие большой протеинурии - нефротический синдром, синдром нарушенного всасывания, белковое голодание), а также носить изолированный характер (проявление портальной гипертензии при циррозе печени и тромбозе воротной вены). При этом помимо увеличения размеров живота выявляют укорочение (притупление) перкуторного звука или тупой звук (в отлогих местах брюшной полости, а при большом асците по всей поверхности живота), а также симптом флюктуации (см. Ниже).

• У лиц астенического телосложения или при значительном похудании иногда можно заметить нормальную перистальтику тонкой кишки, а в эпигастральной области - пульсацию брюшной аорты. Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена гипертрофированным правым желудочком сердца; в этом случае её выявление возможно не только у астеников.

• Грыжи различной локализации обусловливают локальные выбухания брюшной стенки (например, пупочная, паховая, грыжа белой линии живота). Однако для выявления грыж обычно необходима пальпация.

• При осмотре на коже живота можно обнаружить так называемые стрии, а также расширение поверхностных вен, возникающее при портальной гипертензии, т.е. при наличии препятствия для тока крови в воротной вене и её разветвлениях (чаще всего при циррозе печени). При значительной портальной гипертензии выраженное расширение вен обозначают термином "голова Медузы". Направление кровотока можно установить при надавливании на венозный анастомоз и последующем наблюдении за восстановлением в нём кровотока.

ПЕРКУССИЯ

Главная цель перкуссии живота - определить, насколько увеличение живота связано с наличием газа, жидкости или плотного образования.

• Для вздутия, связанного с избыточным газообразованием, характерен выраженный тимпанический звук.

• Притупление перкуторного звука обычно отмечают при асците.

Пальпация живота: методика поверхностной ориентировочной пальпации, симптомы раздражения брюшины, Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Диагностическое значения метода.

Пальпацию как один из главных методов физического исследования органов брюшной полости широко стали применять с конца прошлого века, когда в 1887 г. отечественный клиницист В.П. Образцов впервые подробно описал результаты целенаправленной пальпации живота. "Пальпируя живот больного, находящегося в горизонтальном положении, - писал В.П. Образцов, - я нащупал на три пальца ниже пупка, по средней линии, кишку в виде довольно толстого, подвижного вверх и вниз, не дающего урчания цилиндра, который совершенно очевидно можно было проследить вправо и влево поднимающимся к подреберьям и скрывающимся за ними. С такой же ясностью и отчётливостью я прощупал и спускающиеся по бокам, по направлению вниз, два других цилиндра, из которых один, левый, переходил в сигмовидную, а другой, правый, - в слепую кишку".

В.П. Образцов приводил важный методический совет, лежащий в основе предложенного им способа исследования органов живота, - класть руки со слегка согнутыми пальцами по обе стороны от пупка и начинать двигать ими вверх и вниз вместе с кожей живота и подлежащими тканями. Этот способ непосредственного физического исследования получил название "методичная глубокая скользящая пальпация", так как он соединяет результаты ощущения, получаемого врачом одновременно от статической (соприкосновение с кожными покровами живота и через него со стенкой органа) и динамической (проникновение руки или пальцев врача вглубь, надавливание на подлежащий орган и соскальзывание) пальпации.

Пальпацию живота необходимо проводить тёплыми руками. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больному следует лежать на спине без подушки, руки нужно вытянуть вдоль туловища, если при этом не происходит достаточного расслабления мышц живота, необходимо попросить больного согнуть ноги в коленях и поставить на кровать. Во время проведения пальпации живота важно не забывать следить за выражением лица больного, меняющимся при наличии неприятных ощущений. При пальпации выявляют:

• болезненность различных областей;

• защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (что отражает наличие воспалительного процесса в соответствующей области живота, часто с вовлечением в воспалительный процесс брюшины);

• наличие различных образований как в брюшной стенке, так и в полости живота.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностную пальпацию живота начинают двумя руками со сравнения симметричных участков (сравнительная пальпация) с целью выявления областей с указанными выше особенностями (боли, напряжение мышц и т.п.). Затем врач кладёт руку (рис. 7-1) плашмя на живот больного и, не стремясь проникать очень глубоко, кончиками пальцев правой руки пальпирует живот, начиная с области, наиболее удалённой от места локализации боли, если она обнаружена или больной на неё жалуется. При отсутствии боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область и выше, заканчивая исследованием эпигастральной области. При перемещении руки по поверхности живота оценивают напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний, расхождения мышц, болезненности при ощупывании тех или иных отделов живота.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Глубокая пальпация позволяет исследовать образования, расположенные глубоко в брюшной полости. При глубокой пальпации погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости (статическая пальпация). Дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемого органа (динамическая пальпация). При проведении этих движений следует обязательно перемещать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями, а затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу. Начинать пальпацию лучше с наиболее доступного отдела - сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной; в заключение пальпируют печень и селезёнку. Таким образом, предложенная В.П. Образцовым "методичная глубокая скользящая пальпация" соединяет результаты ощущения, получаемого от статической (соприкосновения с кожными покровами живота и стенкой органа) и динамической (проникновения пальцев врача вглубь, надавливания на подлежащий орган и соскальзывания) пальпации.

Сигмовидная кишка

Сигмовидную кишку удаётся прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с высокой степенью ожирения. Методика пальпации: пальпацию проводят в левой подвздошной области по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной кишки (кишка расположена параллельно паховой складке) со смещением кожи живота, затем пальцы погружают в глубь подвздошной ямки, после чего возвращают их в исходное положение, при этом "соскальзывая" с пальпируемого органа. В процессе соскальзывания ощущается сигмовидная кишка в виде довольно плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 1-2 см, безболезненного при пальпации; урчания при этом не отмечают.

Слепая кишка

Слепую кишку пальпируют аналогичным образом в правой подвздошной области (ось слепой кишки расположена чуть более вертикально по отношению к стоящему больному) в виде безболезненного цилиндра, толщиной 2-3 см (в два поперечных пальца), урчащего при пальпации.

Другие отделы кишечника

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твердой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи.

Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см ниже найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем - слева, либо бимануально - установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии.

Желудок

Большую кривизну желудка можно выявить в виде валика. Её обнаруживают, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях. Привратник желудка прощупывают справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях привратник становится более плотным и болезненным. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.

Ощупывание прямой кишки производят с помощью указательного пальца, введённого в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование прямой кишки). При этом удаётся установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать прилежащие к прямой кишке предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: