Сахарный диабет: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся постоянным повышением содержания в крови глюкозы (гипергликемией), проявляющееся глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений. Заболевание возникает вследствие абсолютного или относительного недостатка в организме инсулина, секретируемого β-клетками поджелудочной железы; при этом нередко отмечают повышенную активность глюкагона и соматостатина.

РЕГУЛЯЦИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ В КРОВИ ГЛЮКОЗЫ

Инсулин снижает содержание глюкозы в крови (необходим для поступления глюкозы в клетки), глюкагон - увеличивает (за счёт стимуляции гликогенолиза и липолиза). Соматостатин подавляет секрецию инсулина (равно как и глюкагона).

В регуляции секреции и действия инсулина участвуют также глюкокортикоиды, эстрогены и прогестерон (в том числе в составе пероральных контрацептивов). Также в регуляции секреции инсулина играют роль симпатическая и парасимпатическая нервная система.

Тем не менее сразу необходимо указать, что биологическое действие инсулина зависит не только от величины его секреции, но и от способности гормона связываться с рецепторами клетки (нарушение последней лежит в основе так называемого инсулиннезависимого сахарного диабета, т.е. II типа).

ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Выделяют две основные формы первичного сахарного диабета.

• I тип - инсулинзависимый сахарный диабет, когда без лечения инсулином у больных прогрессируют расстройства обмена веществ с развитием кетоацидоза и возникновением диабетической комы.

• II тип - инсулиннезависимый сахарный диабет. При II типе кетоацидоз не возникает. Сахарный диабет II типа возможен как у больных с ожирением, так и без него (табл. 11-1).

Вторичный сахарный диабет наблюдают при воздействии некоторых ЛС (β-адреноблокаторы, мочегонные средства, некоторые гормоны) и при других заболеваниях эндокринной системы (болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома, акромегалия и пр.).

Таблица 11-1. Особенности сахарного диабета типов I и II

Признак Сахарный диабет I типа Сахарный диабет II типа

Начало заболевания (возраст) Моложе 40 лет Старше 40 лет

Масса тела Нормальная или снижена Ожирение

Течение С кетоацидозом Возможна гиперосмолярная кома

Содержание инсулина

в плазме крови Снижен Повышен

Содержание глюкагона

в плазме крови Высокий Высокий

Эффект инсулина + +

Эффект сульфаниламидов - +

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди предполагаемых этиологических факторов, участвующих в развитии сахарного диабета и влияющих на его течение, отмечают значение вирусной инфекции в возникновении сахарного диабета I типа (например, вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори и пр.). Предрасположенность к сахарному диабету I типа связывают с определёнными Аг системы HLA, тогда как при сахарном диабете II типа этой связи не наблюдают. Значение аутоиммунных нарушений в возникновении сахарного диабета, особенно I типа, подтверждено обнаружением АТ к Аг островков поджелудочной железы. Влияние избыточного питания, приводящего к ожирению, убедительно доказано при сахарном диабете II типа.

Сахарный диабет I типа сопровождается снижением секреции инсулина; при сахарном диабете II типа снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину, тогда как содержание инсулина в крови даже повышено.

Сахарный диабет I типа часто протекает с повышением содержания антагонистов инсулина: глюкагона, глюкокортикоидов, соматостатина.

В последнее время большое внимание уделяют роли факторов риска развития сахарного диабета II типа, как известно, весьма распространённого в популяции. Борьба с этими факторами имеет существенное значение в снижении частоты заболеваемости.

ФАКТОРЫ РИСКА САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА

• Наличие случаев сахарного диабета II типа в семейном анамнезе.

• Ожирение (индекс массы тела более 27).

• Возраст старше 45 лет.

• Для женщин - масса новорождённого более 4 кг.

• Артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт.ст.).

• Гипертриглицеридемия, снижение холестерина ЛПВП, повышение ЛПНП.

• Поликистоз яичников.

Стратификация риска сосудистых нарушений, включая ИБС, подробно описана в разделе, посвященном артериальной гипертензии. Сахарный диабет и даже нарушение толерантности к глюкозе служат очень важным фактором риска развития различных заболеваний ССС и поэтому требуют своевременной диагностики и коррекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления более выражены при сахарном диабете I типа. Большинство больных жалуются на сухость во рту, чрезмерную жажду (полидипсию), выделение большого количества мочи (полиурию). Нередко возникает похудание, несмотря на приём большого количества пищи. Характерна наклонность к проявлениям локальной инфекции (например, фурункулёз); отмечают зуд кожи, особенно в области наружных половых органов.

• Клинические проявления сахарного диабета I типа развиваются довольно быстро и чаще у лиц молодого возраста. Нередко эти больные поступают в больницу в прекоматозном или коматозном состоянии с расстройствами сознания и психики.

• У больных сахарным диабетом II типа болезнь развивается медленно, в течение недель и месяцев. Её нередко диагностируют впервые во время проведения профилактических осмотров и исследований содержания глюкозы в крови.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

Основной признак сахарного диабета - гипергликемия, т.е. повышенное содержание глюкозы в крови (нормальное содержание глюкозы в крови составляет 3,8-6,7 ммоль/л). Сахарный диабет констатируют, если концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак составляет как минимум 6,7 ммоль/л в двух анализах.

ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В МОЧЕ

Глюкозурию, связанную с неполной реабсорбцией глюкозы в канальцах почек, выявляют при увеличении содержания глюкозы в моче свыше 8,8 ммоль/л (160 мг%). С выделением глюкозы с мочой связана полиурия, обусловленная диуретическим эффектом выделяемой глюкозы.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения больного сахарным диабетом - достижение нормального содержания глюкозы в крови на протяжении всего дня при отсутствии гипогликемических состояний. Больной должен соблюдать режим с достаточно высоким уровнем физической активности, что способствует снижению избыточной массы тела. Необходимы следующие мероприятия.

• Контроль гипергликемии с помощью диеты и стиля жизни, физических упражнений (не чрезмерных, но достаточных), лекарственной терапии.

• Коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ожирения.

• Скрининг и при необходимости лечение возникающих осложнений:

- ретинопатии;

- сердечной недостаточности;

- нефропатии;

- невропатии;

- других осложнений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует исключить употребление сахара и продуктов, его содержащих, а также мучного (включая макаронные изделия), спиртных напитков, сладких вин, печенья, винограда, фиников. Желательно 4-разовое питание с добавлением продуктов, содержащих медленно всасывающиеся углеводы, включая чёрный хлеб, кашу, картофель, а также овощи, содержащие большое количество растительной клетчатки, и отруби.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Широко применяют пероральные сахароснижающие средства: производные сульфонилмочевины и бигуаниды. Лечение пероральными препаратами особенно показано у больных сахарным диабетом II типа при избыточной массе тела. Чаще всего используют метформин. Дополнительно можно применять препараты из группы тиазолинедионов, которые снижают инсулинорезистентность, характерную для сахарного диабета типа II. Противопоказания для их использования - кетоацидоз, почечная недостаточность.

Длительное лечение, компенсирующее гипергликемию, при сахарном диабете позволяет улучшить прогноз, отсрочить прогрессирование макро- и микрососудистых нарушений в сердце, почках, глазах, нервной системе. Одновременно с этим важна нормализация АД и показателей липидов крови.

Лечение инсулином проводят в настоящее время примерно у 1/3 больных сахарным диабетом; 1 ЕД инсулина способствует усвоению 3-5 г глюкозы. Это позволяет ориентировочно вычислить необходимую суточную дозу инсулина по количеству глюкозы, теряемой с мочой за сутки.

Обследование больных с заболеваниями костно-мышечной системы, суставов: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.

ЖАЛОБЫ НА:

БОЛИ

К одним из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами с ревматическими заболеваниями, относят артралгии (боли в суставах). Болевые ощущения обычно связаны с воспалительными изменениями как в самом суставе, так и в околосуставных тканях, могут провоцироваться физической нагрузкой, а также усиливаться при наличии сопутствующего остеопороза, остеомаляции или внутрисуставного разрастания костной ткани (остеофитов). При слабо выраженных болях физическая активность больного обычно не нарушена. При значительном болевом синдроме физическая активность пациента ограничена; он вынужден принимать обезболивающие средства иногда в очень больших дозах, опасных для здоровья. Физическая активность может быть ограничена из-за выраженной необратимой деформации суставов, особенно с образованием анкилозов, существенно инвалидизирующих больного.

При остеоартрозах (в отличие от ревматоидного артрита) боли чаще ноющего характера, усиливаются к концу дня, а также при нагрузке на суставы. Боли при подагре обычно возникают остро (как правило, под утро и нередко трудно переносимы).

Пациенты с болями в суставах (особенно в кистях рук) могут испытывать большую тревогу и чувство страха из-за возможности утраты суставной функции и, следовательно, трудоспособности (например, операторы, музыканты).

Один из самых характерных симптомов для заболеваний опорно-двигательного аппарата - утренняя скованность в суставах, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов. Она характеризуется тугоподвижностью суставов и ощущением затруднений при движениях, зачастую довольно мучительных для больного. Этот признак типичен прежде всего для ревматоидного артрита - одним из диагностических критериев ревматоидного артрита служит утренняя скованность длительностью не менее 1 ч.

Для многих ревматических заболеваний кроме поражения суставов характерны жалобы общего характера (лихорадка, потливость, общее недомогание, слабость, снижение массы тела), а также признаки вовлечения различных внутренних органов.

• Боли в грудной клетке при СКВ могут быть обусловлены полисерозитом - плевритом (такие боли усиливаются при дыхании) и перикардитом.

• Боли в мышцах (миалгии), нарастающие при движениях.

• Мышечная слабость с невозможностью выполнять элементарные движения характерна для полимиозита (дерматомиозита).

• Боли в области связок, сухожилий, в местах их прикрепления к костям характерны для тендинитов, периартритов, они часто проецируются на суставы, усиливаются при их пальпации и определённых движениях.

• Различные виды поражения глаз, которые могут отражать иммунологическую активность ревматического процесса, приводят больного к офтальмологу. Офтальмоскопическое исследование позволяет выявить признаки увеита и иридоциклита, а также конъюнктивита, склерита и эписклерита.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Иногда правильно собранный и полноценно изученный анамнез позволяет установить связь начала заболевания суставов с предшествующими инфекционными болезнями или другими факторами.

• Возможно развитие артрита после урогенитальных и кишечных инфекций.

• Для тендовагинитов, бурситов, остеоартроза характерно наличие в анамнезе травмы, особенно хронической микротравмы. В развитии ревматоидного артрита (включая ювенильный) имеет значение травма крупного сустава.

Употребление алкоголя или обильной мясной пищи может быть фактором, провоцирующим приступ подагры.

• При длительном применении глюкокортикоидов возникают остеопороз и другие побочные реакции.

Определённое значение имеет наследственность, особенно в случае болезни Бехтерева, подагры и пр.

При изучении анамнеза важно провести клиническую оценку особенностей течения суставного синдрома.

• Характер течения - отдельные острые приступы артрита с длительным безболевым периодом или часто рецидивирующие.

• Особенности острого артрита (провоцирующие факторы, наличие лихорадки, локализация и др.).

• Длительность существования суставного синдрома.

• Последовательность и распространённость поражения суставов (в том числе вовлечение позвоночника).

• Прогрессирование деформации суставов - постепенное или быстрое.

• Время появления полной обездвиженности сустава (анкилоза).

• Необходимость и длительность использования различных лекарственных препаратов (прежде всего НПВС), их эффективность. Иногда у больных ревматоидным артритом в результате многолетнего приёма НПВС суммарная доза препаратов составляет несколько килограммов.

ОБЩИЙ ОСМОТР

При общем осмотре больного можно заподозрить, например, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), для которой характерна "поза просителя". Деформация кисти, напоминающая плавник тюленя, характерна для ревматоидного артрита. Деформация суставов обусловлена необратимыми изменениями за счёт разрастаний синовиальной оболочки, анкилозами, подвывихами, что особенно типично для ревматоидного артрита.

Амимичное лицо с "кисетом" вокруг рта (радиальные кожные складки вокруг рта в сочетании с затруднениями при попытке широко открыть рот) характерно для системной склеродермии

При осмотре кожи можно выявить кожные высыпания, в том числе геморрагического характера, кровоизлияния, различные виды эритем - эритема в виде бабочки в области носа и щёк (при СКВ), кольцевидная эритема, многоформная эритема, яркая эритема лица с параорбитальным отёком (при дерматомиозите).

Важный диагностический признак - тофусы (рис. 18) - белесоватые узелки в области ушных раковин, просвечивающие через тонкую кожу, на других участках тела, содержащие аморфные массы мононатриевого урата, что типично для подагры. В подкожной жировой клетчатке и мышцах могут откладываться соли кальция (кальциноз), что характерно для дерматомиозита и системной склеродермии.

ОСМОТР СУСТАВОВ

В отличие от дефигурации деформация сустава обусловлена стойкими (необратимыми) изменениями за счёт разрастания синовиальной оболочки, костной ткани, наличием анкилозов, подвывихов, что особенно характерно для ревматоидного артрита. Однако выраженная деформация суставов возможна также при длительно существующей подагре.

В положении стоя выявляют дефигурацию грудинно-ключичных сочленений, изменения со стороны позвоночника - как его искривление, так и излишнюю выпрямленность. Выраженность шейного кифоза оценивают, поставив больного спиной к стене и попросив прижать к ней затылок.

Следствием различных артритов, прежде всего ревматоидного, может быть развитие контрактуры с ограничением движений в суставах рук и ног, что становится особенно явным при сравнении с симметричным суставом.

• Припухлость суставов возникает за счёт воспалительного отёка синовиальной оболочки, иногда вследствие выпота в полости сустава. Она может быть обусловлена также поражением мягких околосуставных тканей (периартрит, бурсит).

• Грубые изменения синовиальной оболочки и периартикулярных тканей приводят к изменениям формы сустава - дефигурации, что чаще наблюдают при хроническом течении артрита, прежде всего ревматоидного

-Малиново-красный, практически безболезненный отёк суставов пальцев характерен для псориатического артрита.

ОСМОТР ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Важно провести осмотр половых органов: так, баланит в сочетании с артритом может указывать на наличие болезни Рейтера.

ПАЛЬПАЦИЯ

ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ

Пальпация подтверждает те изменения внешнего вида сустава (например, сглаженность его контуров или припухлость, стойкую дефигурацию и деформацию), которые были обнаружены при осмотре. Сравнительная пальпация позволяет обнаружить гипертермию кожи над поражённым суставом, иногда и без видимой его припухлости.

При пальпации суставов определяют особенности болевых ощущений, прежде всего болезненность суставной капсулы. Болезненность всей области сустава свидетельствует о его воспалении. Болезненность только по ходу суставной щели, например коленного сустава с медиальной или латеральной стороны, характерна для менископатий и остеоартроза. При сжатии стопы в поперечном направлении выявляют болезненность плюснефаланговых суставов. С помощью пальпации определяют свободную жидкость в крупном суставе (например, в коленном).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: