Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Осмотр отдельных частей тела




Детальный (или местный) осмотр отдельных частей тела мы начинаем с головы. Обращая при этом внимание на ее форму, выражение лица, глаза, нос, уши. Затем осматривают полость рта, язык, зубы, миндалины. Форма и величина головы (черепа) могут иметь известное диаг­ностическое значение. У детей ненормально малые размеры головы (микроцефалия) наблюдается при идиотизме, а ненормально большая голова (макроцефалия) при головной водянке (hydrocephalus). Квадратная форма головы, уплощенная сверху и с выдающимися лобными буграми говорит о перенесенном рахите. "Башенный" череп, узкий и высокий, как правило, сочетается с гемолитической анемией.

Выражение лица имеет очень важное диагностическое и прогностическое значение, являясь зеркалом душевного и физического состояния больного. На лице можно прочесть самые разнообразные переживания человека.

При сердечно–сосудистых заболеваниях лицо может быть бледным – при аортальных пороках (вследствие относительного малокровия в большом круге кровообращения). При митральном стенозе лицо одутловатое, с застойным (цианотичным) румянцем и расширением кожных вен на носу и щеках в области скуловых дуг – это лицо обозначается как митральное (faciеs mitralis). При сердечной недостаточности наблюдается лицо Корвизара (сердечное лицо), характеризующееся тупым и сонливым взглядом, обрюзглыми чертами, цвет лица – смесь желтоватой бледности с синюхой, рот постоянно полуоткрыт, больной как бы ловит воздух, губы несколько выпячены, багровы. В случаях подострого септического эндокардита бледность лица сочетается с желтоватым оттенком (цвет кофе с молоком). При туберкулезе легких отмечается faciеs phtisicus: худое бледное лицо с ярким румянцем на щеках, с широко раскрытыми глазами, склеры которых нередко ясно голубоватого оттенка, длинными ресницами. При воспалительных заболеваниях легких банальной (неспецифической) этиологии описывается лихорадочное лицо – faciеs febrilis. Оно несколько покрасневшее и набухшее, возбужденное и беспокойное, с подвижностью крыльев носа (вследствие одышки), нередко с герпесом на губах.

Нарушение функции эндокринных желез также накладывает свой отпечаток на лицо почти каждого больного. При гипертиреозе наблюдается очень характерное лицо (facies Basedovica): пучеглазие, выражение испуга или страха, дрожание век с блеском глаз. В противоположность этому при гипотиреозе (микседеме) лицо отечное, округлой формы, амимичное, с равнодушным, безразличным выражением, с ушедшими внутрь, как бы заплывшими глазами. Такое лицо обозначается как микседематозное. При эозинофильной аденоме передней доли гипофиза отмечается резкое увеличение скул, носа, надбровных дуг, языка и подбородка. Такое лицо обозначается как акромегалическое. При болезни Иценко–Кушинга лицо круглое или как принято говорить, лунообразное, с синюшным оттенком и выраженной волосистостью на подбородке и губах у женщин.

При тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (острый перитонит, тяжелый энтероколит, тромбоз мезентериальных сосудов) наблюдается типичное лицо, описанное еще Гиппократом: мертвенно–бледное с серо–синим оттенком, с резко заострившимися чертами лица, с глубоко запавшими страдальческими глазами, с крупными каплями холодного пота на лбу – перитонеальное лицо, facies Hyppocratica).

При заболеваниях почек (нефрите, нефрозе) характерно резко отечное, заплывшее, бледное, с равнодушным взглядом лицо – facies nephritica.

Своеобразное выражение лица наблюдается у больных столбняком. У них одновременно происходит судорожное сокращение всех мимических мышц, поэтому рот расширяется, как при смехе, а верхняя часть лица и лоб образуют складки, как при печали. Это так называемый сардонический смех – risus sardonicus.

При осмотре лица необходимо осмотреть также глаза (роговицы, конъюктивы и зрачки). Пучеглазие – выпячивание глаз (exophthalmus) – является одним из основных симптомов гипертиреоза. Кроме того, при этом заболевании отмечается ряд других симптомов со стороны глаз: симптом Грефе, когда верхние веки отстают от радужки при движении глазных яблок вниз, симптом Штельвага – редкого мигания (в норме обычно человек мигает 5–10 раз в минуту): симптом Мебиуса – трудность конвергенции глаз (при фиксировании взгляда на кончик носа или кончик карандаша, подводимого к носу, – один глаз отходит в сторону). Односторонний экзофтальм может встречаться при кровоизлияниях в глазницу, опухолях и воспалительных процессах.

Западение глаз – enophthalmus – более или менее глубоко в орбиту типично для микседемы (гипотиреоза), а также составляет одну из характерных черт перитонеального лица (facies Hyppocratica). Одностороннее же западение глаз при одновременном сужении глазной щели, опущении верхнего века и сужении зрачка представляет собой симптом Хорнера. Нередко к этому еще присоединяется повышение температуры и потоотделения на большой стороне. Связано все это с парезом или параличом шейной или грудной части симпатического нерва и практически указывает на сдавление его аневризмой аорты или опухолью средостения.

Окрашивание склер и конъюнктивы в желтый цвет является одним из ранних симптомов желтухи.

Осматривая зрачки, необходимо обратить внимание на их величину, равномерность и реакцию на свет.

Сужение зрачков (myosis) – как стойкое явление наблюдается в старческом возрасте, при отравлении морфием, при уремии и внутричерепных кровоизлияниях.

Расширение зрачков (mydriasis) частое явление в молодом возрасте, при слепоте любого происхождения, отравлении препаратами белладонны.

Неравномерность зрачков (anisocoria) – очень важный признак сифилиса нервной системы.

Нос может обратить на себя внимание или резким увеличением (при акромегалии) или изменением своей формы. Западение серединки носа (так называемый седловидный нос), если оно не обусловлено травмой, является одним из признаков третичного сифилиса.

Постоянное покраснение носа с вишневым оттенком и развитыми мелкими сосудами часто наблюдается при хроническом алкоголизме.

Нужно отметить еще два симптома функционального порядка: 1) резко выраженные дыхательные движения крыльев носа при одышке, особенно при крупозном воспалении легких, и 2) обильные повторные носовые кровотечения при резко повышенном артериальном давлении, лейкозах, болезни Верльгофа – тромбоцитопенической пурпуре, сепсисе, уремии и т.д.

Рот. Постоянно открытый рот может указывать на затруднение носового дыхания при хроническом насморке, полипах.

При осмотре полости рта можно выявить изменения со стороны десен, зубов и языка. Разрыхление десен с кровоточивостью встречается при цынге (авитаминозе С), остром лейкозе, отравлении ртутью, свинцом. В последнем случае (особенно при хронической интоксикации свинцом) отмечается сероватая кайма на деснах, обусловленная отложением в них сернистого свинца.

Вышеуказанные изменения десен, как правило, сопровождаются неприятным запахом изо рта и обильным слюнотечением.

На слизистых оболочках щек обычно у очень тяжело боль­ных, ослабленных, длительно принимающих антибиотики могут поя­виться белые бляшки – молочница. Эти бляшки в основном состоят из мицелия грибка молочницы.

Осмотр зубов касается их формы, и состояния. Быстрое разру­шение и выпадение зубов, особенно у молодых людей, часто наблю­дается при сахарном диабете, особенно при попутно протекающей альвеолярной пиорее. Недостаток большого количества зубов может привести к развитию ряда заболеваний желудочно–кишечного тракта.

Осмотр языка играет важную роль в распознавании некоторых заболеваний внутренних органов. При этом обращают внимание на его величину, окраску, поверхность, влажность, обложенность. Увели­ченный толстый язык наблюдается при его воспалении, при микседе­ме, акромегалии. Гладкий язык со слабым развитием сосочков часто указывает на пониженную секрецию желудка. Характерную особенность приобретает язык при брюшном тифе – довольно густо обложенный у корня и в центре, но красный по краям и на конце. Обло­женный язык вообще наблюдается при инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой тела. При острых и хроничес­ких гастритах язык так же обложен сероватым налетом, состоящим из лейкоцитов, омертвевшего эпителия языка, скопления бактерий и ос­татков пищи. При анемии Аддисон–Бирмера (витамин В12 – дефицитной анемии) Гюнтером описан язык, имеющий свои особенности – это гладкий, блестящий, как бы полированный, с красноватыми пятнами, эрозиями и трещинами по краям, болезненный, с ощущением покалывания и жжения в языке.

Осмотр миндалин дает возможность диагностировать ангину, характеризующуюся увеличением миндалин, гиперемией их слизистой, точечными или пленочными налетами серого или белого цвета.

Наконец, следует остановиться еще на запахах изо рта (foеtor ex ore) и исходящих от тела больного:

1) гнилостный (зловонный) запах, помимо местных причин (кариозные зубы, альвеолярная пиорея) может вызывать гангрена легких;

2) сладковатый запах, напоминающий запах свежескошенного сена, перезрелых яблок – запах ацетона – наблюдается главным образом при сахарном диабете, особенно при диабетической коме;

3) мочевой, аммиачный запах – при азотемической уремии;

4) трупный запах, исходящий от умирающего больного;

5) кислый запах пота при ревматизме.

Шея. Из признаков общего значения при осмотре и в некоторой степени пальпации шеи отмечается видимая пульсация артерий, увеличение лимфатических узлов и изменения щитовидной железы.

Резко выраженная пульсация сонных артерий, так называемая «пляска каротид», является очень характерным признаком недостаточности аортальных клапанов, в меньшей степени– при гипертиреозе.

Значительное, видимое глазом, увеличение шейных лимфатических узлов должно наводить мысль, прежде всего на туберкулез (самая частая причина), системное заболевание крови (лимфогрануломатоз, лимфолейкоз) и на опухоль (саркома, рак). При туберкулезе лимфоузлы в виде пакета, различной величины и плотности, чувствительности и подвижности, частично распадающиеся и спаянные с кожей, со свищами или рубцами после закрытия свищей. При лимфогранулематозе узлы подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с кожей, и никогда не распадаются.

Со стороны щитовидной железы при осмотре и ощупывании определяется более или менее значительное увеличение ее объема в связи либо с простым (эутиреоидным), либо гипертиреоидным зобом.

При осмотре конечностей обращают внимание на отечность, варикозное расширение вен, состояние мышц, атрофии, параличи, форму костей, деформацию, припухлость и красноту в области суставов, язвы, рубцы.

Параличи, атрофии мышц чаще встречается при заболеваниях ЦНС (кровоизлияние в мозг, опухоль), но могут быть и периферического происхождения (воспаление нерва – неврит).

Увеличение в размерах кистей рук наблюдается при акромегалии. Дрожание их свойственно больным, страдающим алкоголизмом, морфинизмом, гипертиреозом, паркинсонизмом и неврастенией. Тремор пальцев рук алкоголиков – крупный тремор, при гипертиреозе отмечается чаще мелкое дрожание. Деформация рук и ног может быть связана с наличием инфекционного ревматоидного полиартрита.

Обезображивающий кисти рук процесс при деформирующем полиартрите лишает человека возможности обслуживать себя. Кисти отклоняются в ульнарную сторону в виде плавников и сопровождаются одновременным искривлением пальцев.

Большое значение для клиники внутренних болезней имеет так называемый симптом барабанных пальцев. Он проявляется в изолированном увеличении концевых фаланг пальцев рук и ног, приобретающих округлую форму. При этом можно отметить ряд изменений со стороны ногтей трофического характера. Ногти становятся похожими на часовые стекла. Пальцы в виде барабанных палочек описаны при врожденных пороках сердца, нагноительных процессах в легких (абсцесс, бронхоэктазы), подостром септическом эндокардите, причина возникновения барабанных пальцев лежит, по всей вероятности, в нервно–трофических расстройствах.

Следует остановиться также на симптоме "мертвого пальца", когда пальцы становятся мертвенно бледными, холодными, онемевшими. Это состояние, зависящее от спазма сосудов, длится обычно 1–2 часа и наблюдается или как невыраженная форма симметричной гангрены конечностей – болезнь Рейно, или как проявление артериальной гипертонии (при артериальной гипертензии, хроничесом нефрите).

Варикозное расширение вен нижних конечностей, кстати, хорошо видимое глазом, может обусловить местный отек ноги, образование долго не заживших язв, в таких случаях остается темная пигментация кожных покровов.

Для диагностики заболеваний органов дыхания важное значение имеет осмотр грудной клетки.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность в форме и дыхании, тип дыхания.

При оценке формы грудной клетки следует обращать внимание на следующие показатели: а) соотношение передне–заднего и поперечного размеров грудной клетки; б) величина надчревного угла; в) направление хода ребер и ширина межреберных промежутков; г) степень выраженности над– и подключичных ямок; д) положение лопаток (их прилегание к грудной клетке).

В зависимости от конституционального типа исследуемого больного различают три нормальных формы грудной клетки: 1) нормостеническую, 2) астеническую и 3) гиперстеническую. Нормостеническая грудная клетка характеризуется пропорциональным своим развитием. Передне–задний размер грудной клетки несколько короче поперечного, составляет 0,65–0,75 последнего. Угол между обеими реберными дугами (так называемый надчревный угол) равен приблизительно 90 градусов. Ребра направляются несколько косо вниз. Межреберные промежутки обычно выражены слабо и в основном видны в нижнебоковых частях грудной клетки, где менее развита мускулатура. Надключичные ямки выражены слабо, подклю­чичные обычно только намечаются. Ключицы почти не выдаются кпереди. Положение плеч характеризуется их горизонтальным стоянием, образуя с шеей угол, приближающийся к прямому или чуть больше прямого. Лопатки при опущенных книзу верхних конечностях плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, вследствие чего их лишь слабо контурируются. Для нормостенической грудной клетки характерно хорошее развитие на ней мускулатуры.

При астенической форме грудная клетка как бы сдавлена в пе­реднезаднем направлении и вытянута в длину. Поперечный размер значительно преобладает над переднезадним. Последний составляет менее 0,6 от поперечного. Характерно наличие выраженного острого надчревного угла, т.е. менее 90 градусов. Ребра направлены резко вниз, косо. Межреберные промежутки обычно широкие, отчетливо выражены. Точно также рельефно выделяется над– и подключичные ямки. Характерной является некоторая "покатость" плеч, которые составляют с шеей выраженно тупой угол, а также неплотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки. Лопатки отстают от грудной клетки, их ости и углы хорошо видны. В некоторых случаях внутренние края лопаток особенно резко отстают от поверхности грудной клетки, что носит название крыловидных лопаток (scapulae alataе). Нередко наблюдается наличие свободного переднего конца десятого ребра, которое не вливается в состав общей реберной дуги – так называемое свободное десятое ребро (costa decima fluctuans). Для астенической грудной клетки характерно относительно слабое развитие мускулатуры, во всяком случае по сравнению с таковой нормостеника.

При гиперстенической форме грудной клетки имеет место увеличение переднезаднего размера, по сравнению с таковым нормостенической грудной клетки. Он превышает 0,75 поперечного, составляя 0,8 – 0,9 его размера. Надчревный угол, как правило, превышает прямой; в ряде случаев он составляет 100 –110 градусов. Грудная клетка кажется большой и широкой. Ход ребер характеризуется почти горизонтальным направлением, межреберные промежутки выражены очень слабо, часто они лишь намечаются, а нередко и вовсе при осмотре не устанавливаются. Тоже касается и над– и подключичных ямок, обычно они лишь слегка намечаются. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, контурируются очень слабо, иногда почти не видны. Дыхательная мускулатура и мышцы плечевого пояса развиты хорошо. В общем, гиперстеническая форма грудной клетки характеризуется противоположными особенностями по сравнению с астенической.

Все это нормальные формы грудных клеток, физиологически связанные с тем или иным типом конституции человека.

Однако при некоторых заболеваниях отмечается появление патологических форм грудной клетки, а именно: паралитической, эмфизематозной, рахитической, воронкообразной, ладьевидной и кифосколиотической.

Паралитическая, или плоская грудная клетка напоминает по строению астеническую, ранее перечисленные признаки которой более выражены. Поперечный размер преобладает над переднезадним более чем в два раза. Создается впечатление, что грудная клетка сдавлена, сплюснута и по форме напоминает доску, откуда и другое, менее употребительное ее наименование – доскообразная. Надчревный угол выраженно острый, обычно он менее 45 градусов. Ребра сильно наклонены книзу. Межреберные промежутки, над– и подключичные ямки резко выражены, ключицы значительно выступают вперед. Лопатки резко отстают, угол и ости их хорошо очерчены. Общее впечатление, создающееся при осмотре этой грудной клетки, таково, что больной совершил глубокий выдох и задержал дыхание. Паралитическая форма грудной клетки напоминает астеническую. Разница между ними заключается, однако, в том, что астеническая грудная клетка наблюдается у здоровых людей и является особенностью астенического конституционального типа телосложения, в то время как паралитическая грудная клетка появляется в результате длительного заболевания легких и плевры обычно туберкулезного характера. Хронические заболевания плевры и легких, сопровождающиеся разрастанием рубцовой (соединительной) ткани в легких неспецифической воспалительной природы, также приводят к формированию паралитической грудной клетки. Сморщивание легких ведет к западанию над– и подключичных ямок и межреберных промежутков, а длительная интоксикация вызывает атрофию и функциональную слабость межреберных мышц, мышц плечевого пояса. Отсюда опущение ребер, плеч и отставание лопаток. Следует отметить, что хотя резких различий между астенической и паралитической формами грудной клетки нет, паралитическая грудная клетка не столь симметрична, как астеническая, так как западение над– и подключичных ямок и межреберных промежутков могут быть неодинаково выражены с обеих сторон.

Видоизменением паралитической и отчасти эмфизематозной грудной клетки можно считать грушевидную форму ее, при которой верхняя часть грудной клетки резко выпукла, а нижняя наоборот, резко сужена и уплощена (фигура перевернутой основанием вверх груши). Значение этой аномалии грудной клетки в том, как прави­ло, сочетается благодаря резкому сужению нижней ее апертуры с выраженным опущением органов брюшной полости (спланхноптозом).

Эмфизематозная, или бочкообразная, грудная клетка характе­ризуется теми же чертами, что и гиперстеническая грудная клетка, но еще более резко выраженными. Переднезадний и поперечный (боковой) размеры приближаются друг к другу вследствие чего она по форме напоминает бочку, от которой и получила свое название. Соотношение между этими размерами приближается к единице. Надчревный угол выраженно тупой, иногда схождение реберных дуг образует почти горизонтальную линию. Расположение и ход ребер также характеризуется почти горизонтальным направлением с едва намечаемыми межреберными промежутками. В место наблюдаемых в норме надключичных и подключичных ямок намечается выбухание своего рода "подушечек" в надключичных областях. При осмотре такой грудной клетки создается впечатление, что больной находится в состоянии максимального вдоха. Это объясняется утратой эластичности легочной ткани при эмфиземе легких, для которой в первую очередь и характерна эта форма грудной клетки. Эмфизематозная грудная клетка развивается также при бронхиальной астме и хроническом бронхите, так как оба эти заболевания могут приводить к эмфиземе легких.

Рахитическая грудная клетка встречается у лиц, перенесших рахит, и характеризуется гребневидным выступанием вперед грудины наподобие того, как это встречается у птиц (так называемая "куриная" грудь), а также четкообразными утолщениями на местах перехода реберных хрящей в кость (так называемые "рахитические" четки). Для рахитической грудной клетки характерно увеличение переднезаднего размера при укорочении поперечного, в результате чего грудная клетка приобретает вытянутую вперед и сдавленную с боков форму. Следует отметить, что указанные особенности больного, особенно при систематических занятиях физкультурой, могут сгладиться.

Воронкообразная грудная клетка характеризуется выраженным воронкообразным вдавлением в нижней части грудины и области мечевидного отростка. Считается, что эта деформация связана с неправильным ее развитием. Воронкообразную грудную клетку называют еще "грудью сапожника", так как она нередко наблюдается у сапож­ников, занимающихся пошивом обуви с ранних лет, от длительного надавливания сапожной колодки на нижнюю часть грудины. Истинную воронкообразную грудную клетку следует отличать от кажущегося вдавления грудины, обусловленного выраженным развитием грудных мышц и создающим углублением в нижней части грудины. Путем ощупывания это легко отличить.

Ладьевидная грудная клетка отличается от предыдущей и остальных наличием продолговатого углубления в средней и верхней части грудины, что придает ей сходство с лодкой, ладьей, откуда и соответствующее название этой формы грудной клетки. Это углубление у некоторых больных достигает 4–5 см, но не спускается ниже края большой грудной мышцы. Ладьевидная форма грудной клетки описывается как симптом органического заболевания спинного мозга – сирингомиелии.

Патологические формы грудной клетки могут быть также обусловлены изменениями конфигурации позвоночника в результате патологического процесса в нем. Чаще причиной искривления позвоночника является туберкулезное поражение его, травма, рахит, ослаб­ление связачно–мышечного аппарата, аномалия развития и т.д. Существует четыре вида искривлений позвоночника:

1) искривление его кзади – патологический кифоз (kyphosis);

2) искривление его кпереди – патологический лордоз (lordosis);

3) искривление в сторону – сколиоз (scoliosis);

4) искривление его кзади и в сторону – (kyphosсoliosis).

Наиболее часто из перечисленных только что искривлений позвоночника встречается кифосколиотическая деформация грудной клетки, при которой развивается горб (gibbus). Соответственно искривлениям позвоночника различают и грудные клетки: кифотическую, лордотическую, сколиотическую и кифосколиотическую.

Кифотическая грудная клетка характеризуется, наряду с искривлением грудного отдела позвоночника кзади, уплощением грудной клетки, ее ассимметрией, что создает определенные затруднения для функции органов, заключенных в грудной полости, и в первую очередь нарушает дыхательную способность легких, нередко приводя к сдавливанию последних (ателектаз).

Лордотическая грудная клетка в выраженной форме встречается редко и характеризуется, наряду с изгибом позвоночника вперед, также усилением выпуклости грудной клетки.

Сколиотическая грудная клетка наблюдается в случаях выраженного искривления позвоночника в грудном отделе в ту или иную сторону. В связи с этим грудная клетка приобретает ассиметричный характер. Сколиотическая грудная клетка может быть следствием не только органического поражения позвоночника, например, туберкулеза, но и возникнуть в школьном возрасте в результате непраильной посадки за партой.

Нередко встречается комбинация кифоза со сколиозом – кифосколиоз; грудная клетка при этом называется кифосколиотической. При кифосколиотической грудной клетке особенно резко изменяется положение легких и сердца, что ведет к затруднению их работы и нарушению функций. С другой стороны, при кифосколиозе все данные о границах легких и сердца, сравнительной перкуссии и аускультации легких теряют свое значение, так как они определены для нормальных форм грудной клетки, отличающихся строгой симметричностью обеих половин.

При осмотре грудной клетки необходимо также обращать внимание на несимметричные изменения в ней, например, втяжения (западания) одной половины грудной клетки или части ее и выпячивания, что может иметь большое значение для диагностики. Причиной односторонней деформации грудной клетки могут быть заболевания легких, плевры, сердца и сосудов. Эти несимметричные изменения грудной клетки легко обнаруживаются при сравнении правой и левой половин грудной клетки путем осмотра, ощупывания и измерения их на одном и том же уровне мягким сантиметром. Спереди он устанавливается на середину грудины, сзади на остистые отростки позвонков.

Втяжение грудной клетки, в частности западения одной стороны ее или отдельного участка, свидетельствует о хроническом рубцовом процессе в легочной ткани, облитерации (т.е. заращении) плевральной полости в результате перенесенного воспалительного процесса. Эти процессы в значительной своей части являются туберкулезными. Помимо туберкулеза, к подобным втяжениям могут привести: пневмосклероз, – хроническое заболевание, характеризу­ющееся развитием соединительной ткани; бронхоэктазы с перифокальным развитием пневмосклероза; зарубцевавшийся абсцесс легкого; оперативное вмешательство на грудной клетке. Наконец, ателек­таз также может привести к одностороннему западению отдельного участка грудной клетки. Ателектаз может быть обтурационным (при закупорке бронха опухолью) – воздух из обтурированного участка легких рассасывается, объем легкого вследствие этого уменьшается, и компрессионным – от сдавления легкого экссудатом плевральной полости.

Выпячивание, выбухание одной половины грудной клетки или части ее обычно вызывается скоплением жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс – особенно при клапанном пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается внутренним ходом с бронхом и наличием клапана, который открывается при вдохе – и воздух поступает в плевральную полость и закрывается при выдохе). В редких случаях и в менее выраженной степени выпячивание грудной клетки наблюдается при так называемой компенсаторной эмфиземе, которая развивается как компенсаторный акт на выключение легкого из дыхательной функции при обширном воспалительном процессе.

Во всех случаях выбухания грудной клетки, помимо увеличения соответствующей половины грудной клетки, имеет место расширение межреберных промежутков на пораженной стороне, их выбухание при скоплении массивного выпота в плевральной полости, оказывающего давление на межреберья. Весьма нередко при этом наблюдается ассимметрия в расположении сосков, причем на пораженной стороне сосок, как правило, отстоит дальше от грудины, нежели на здоровой. Точно также наблюдается несколько более высокое стояние плеча на измененной стороне грудной клетки и некоторый изгиб позвоночника выпуклостью в больную сторону.

Увеличение участка левой половины грудной клетки встречается при ряде заболеваний сердечно–сосудистой системы, в частности: 1) при значительной гипертрофии и расширении сердца, 2) при скоплении жидкости в сердечной сорочке – полости перикарда, 3) при аневризме аорты.

Описанные выше данные осмотра грудной клетки объединяются в понятие статического осмотра. Существует еще и динамический осмотр. При статическом осмотре обращают внимание на грудную клетку без участия обеих половин ее в акте дыхания. При динамическом же осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Патологической при динамическом осмотре является та ее половина, которая отстает в акте дыхания. Для лучшего наблюдения за участием каждой половины грудной клетки в акте дыхания следует обращать внимание на движение ребер, межреберных промежутков, на движения углов лопаток и на менее заметные перемещения ключиц и сосков.

Отставание одной половины грудной клетки придыхании по сравнению с другой встречается как при ряде заболеваний органов дыхания, так и при иных процессах, которые вызывают боль при дыхательных движениях, особенно при глубоком вдохе.

Из заболеваний дыхательной системы, приводящих к отставанию одной половины грудной клетки при дыхании в первую очередь необходимо указать на экссудативный (выпотной) плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, крупозное воспаление легких. Обширное мелкоочаговое воспаление легких, абсцесс легкого, пневмосклероз, опухоль легкого также приводят к отставанию пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Рефлекторное отставание, вернее ограничение дыхательной экскурсии, наблюдается при сухом плеврите, так как боль заставляет щадить пораженную сторону. С другой стороны, у лиц, перенесших воспаление плевры, в силу развития спаечного процесса также может наблюдаться отставание одной половины грудной клетки от другой при глубоких дыхательных движениях.

Наряду с этим, отставание одной стороны грудной клетки в дыхании от другой наблюдается при межреберной невралгии, переломе ребер, т.е. заболевание не имеющих непосредственного отношения к поражению легких или плевры. Но, тем не менее об этом нужно помнить и принимать во внимание при обследовании больных.

Одновременно с выявлением формы грудной клетки, участия ее в акте дыхания обращают внимание на тип дыхания, его частоту и глубину.

Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и сме­шанный. Если дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц, то говорят о грудном, или реберном типе дыхания. Это дыхание присуще в основном женщинам. Появление его у мужчин, которым свойственен обычно брюшной тип дыхания, свидетельствует об ограниченной функции диафрагмы. Если основное участие в дыхании принимает диафрагма, такой тип дыхания называется реберно–диафрагмальным, или брюшным, так как при нем во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Это дыхание выключается при перитоните (воспалении брюшины), поражении самой диафрагмы воспалительным процессом, при параличе диафрагмальной мышцы. Появление у женщин брюшного типа дыхания указывает на возможное поражение легких и развитие спаечного процесса в плевре, возможное окостенение реберных хрящей межреберную невралгию, перелом ребер.

Смешанный тип дыхания, при котором в дыхании участвуют нижние отделы грудной клетки и верхняя часть живота, встречается у лиц пожилого возраста, а также при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани (эмфиземе легких, пневмосклерозе). Частоту дыхательных движений определяют подсчетом их в одну минуту, причем необходимо отвлечь внимание больного, чтобы избежать возможного психического влияния на частоту дыхания. У здорового человека в спокойном состоянии число дыханий в одну минуту составляет 12–16. Оно несколько больше у женщин (на 1–2), нежели у мужчин, еще больше у детей. Частота дыхательных движений в одну минуту увеличивается в физиологических условиях в связи с физической работой, нервным возбуждением. Это учащение, как правило, кратковременно и после непродолжительного отдыха частота дыхания приходит к норме. В патологических условиях учащение дыхания возможно при уменьшении дыхательной поверхности легких. Причиной этого могут быть: 1) воспаление легких; 2) туберкулез легких; 3) ателектаз; 4) инфаркт легкого.

Дыхание становится частым и поверхностным при болезненнос­ти вдоха и выдоха (миозит, межреберная невралгия, сухой плев­рит), когда глубокие дыхательные движения резко ограничены, – точнее невозможны из–за боли.

Высокая температура тела также способствует значительному учащению дыхания. Причиной этого является раздражение дыхательного центра кровью повышенной температуры. Резкое учащение дыхания до 40–60–80 в 1 минуту может встречаться при истерии. В этих случаях оно может напоминать дыхание загнанной собаки, почему его и называют "собачьим дыханием".

Урежение дыхания обусловлено угнетением дыхательного центра, которое может возникнуть при повышении внутричерепного давления при кровоизлиянии в мозг, развитии опухоли в нем, менингите.

Теперь, следует остановиться на нарушениях ритма дыхательных движений, также имеющих отношение к одышке.

Некоторые виды одышки связаны с нарушением ритма дыхательных движений периодического характера. Сюда относятся: 1. Дыхание Чейн–Стокса, 2. Дыхание Биота, 3. Дыхание Куссмауля и 4. Дыхание Грокко–Фругони.

1. Дыхание Чейн–Стокса характеризуется совершенно закономерной сменой циклов, в состав которых входят три периода: период нарастающих и период убывающих по своей частоте и силе дыхательных движений и период полного их отсутствия (апноэ). Если наблюдать такого больного, то можно видеть, как после паузы, во время которой всякое видимое дыхание отсутствует, появляются сначала поверхностные, относительно редкие дыхательные движения, которые постепенно учащаются, углубляются и становятся шумными (стадия нарастания дыхательных движений); достигнув максимума, они постепенно убывают в своей глубине, частоте и звуч­ности (стадия убывания) и снова наступает дыхательная пауза (апноэ), после чего весь этот дыхательный цикл повторяется. Во время паузы многие больные теряют сознание, с возобновлением дыхательных движений они снова приходят в себя.

Патогенез всех этих нарушений дыхательного ритма один и тот же, а именно: понижение возбудимости дыхательного центра, связанное с его кислородным голоданием и, в большинстве случаев, с тяжелыми изменениями соответствующих отделов продолговатого мозга; дыхательный центр как бы "засыпает" и может быть "разбужен" только угрозой начинающейся асфиксии. Для восстановления возбудимости дыхательного центра необходимо увеличение в крови углекислоты, что и происходит во время паузы. Увеличение содержания углекислоты приводит к возбуждению дыхательного центра – дыхание начинает нарастать, а с ним и артериализация крови кислородом; концентрация углекислоты снижается – возбудимость дыхательного центра уменьшается, дыхание становится менее глубоким и менее частым, а затем и вовсе прекращается. Дыхание Чейн–Стокса наблюдается при тяжелых заболеваниях головного мозга (кровоизлияние, опухоль), при тяжелых расстройствах кровообращения (склерозе сосудов мозга, сердечно–сосудистых заболеваниях с декомпенсацией сердечной деятельности), при тяжелых интоксикациях и отравлениях (морфином, снотворными препаратами). 2. Дыхание Биота характеризуется возникновением пауз на фоне равномерных, нормальных дыхательных движений. Паузы между отдельными периодами могут быть различной продолжительности (от нескольких секунд до минуты). Встречается дыхание Биота при уремии, менингите. Нередко оно наблюдается в агональном состоянии. Механизм его возникновения аналогичен механизму возникновения дыхания Чейн–Стокса. 3. Дыхание Куссмауля – большое, глубокое, шумное и частое дыхание, наблюдается при диабетической коме, печеночной, азотемической и обусловлено накоплением в крови кислых продуктов обмена веществ (ацидоз). 4. Дыхание Грокко–Фругони – диссоциированный тип дыхания. При этом типе дыхания происходит расстройство координации в сокращении диафрагмы и межреберных мышц. При сокращении межреберных и грудных мышц, обуславливающих вдох, расправление грудной клетки, диафрагма поднимается при этом дыхании, в то время как в норме она опускается, и наоборот. Причиной этого явления, по мнению Фругони, могут быть изменения координационного центра, ведающего сокращением диафрагмы, межреберных и грудных мышц.

Диссоциированое дыхание наблюдается при менингите, при опу­холях, абсцессах головного мозга, мозговых кровоизлияниях, при расстройствах мозгового кровообращения, различных отравлениях.

И, наконец, еще один симптом, который может иметь место при заболеваниях органов дыхания – это повышение температуры тела.

Повышение температуры тела очень часто встречается при заболеваниях легких и плевры. При крупозном воспалении легких наблюдается постоянная лихорадка, febris continua, при которой ежедневно температура держится в пределах 39–40 градусов. При нагноительных процессах в легких может наблюдаться температура с большими колебаниями в течение дня (больше 1 градуса) – ремитирующая. Повышение температуры обычно отмечается при бронхопневмониях, туберкулезе, выпотном плеврите, бронхите и других заболеваниях (бронхоэктазах, например).

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных