Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся к функциональным заболеваниям билиарной системы, в основе которых лежит расстройства тонуса и моторики гладкой мускулатуры и как следствие этого, кинетики желчи.

Различают гипертоническо–гиперкинетическую и гипотоническо–гипокинетическую (атоническую) дискинезии.

Первая форма протекает с повышением тонуса и моторики желчного пузыря, сфинктера Люткенса и Одди, вторая – со снижением, т.е. с гипотонией, или атонией желчного пузыря, желчевыводящих путей и сфинктерного аппарата.

Одной из самых частых причин развития дискинезий является нарушение функционального состояния центральной нервной системы (невроз). Далее причиной функциональных расстройств желчного пузыря и желчевыводящих путей может быть гипоталамический синдром с вегетативными нарушениями. Дистония вегетативной нервной системы в виде усиления или, наоборот, ослабления вагусных или симпатических импульсов может расстроить согласованное сокращение мускулатуры желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, что может приводить к нарушению оттока желчи.

Причиной билиарных дискинезий может быть солярит (воспаление солнечного сплетения), недостаточность питания (дефицит белков, витаминов) и образования гормонов (холецистокинина, тироксина, окситоцина, эстрогенов, глюкокортикоидов и др.), что может способствовать изменению тонуса и моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Последнее нередко является отражением висцеровисцерального рефлекса при хронических заболеваниях органов пищеварения (хроническом гастрите, дуодените, язвенной болезни, энтеритах и колитах), а также при воспалении женских половых органов.

Билиарная дискинезия как самостоятельный патологический процесс встречается нечасто (10%) и трактуется как первичное заболевание только при отсутствии органических изменений в желчном пузыре и желчевыводящих путях. В противном случае дискинезия обозначается как вторичное заболевание, сопровождающее ту или иную патологию билиарного тракта (сателлитная дискинезия).

Клиническая картина дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей складывается из признаков болевого синдрома, билиарной диспепсии, общеневротических расстройств и вегетососудистой дистонии. Субъективные ощущения и данные объективного исследования при этом зависят от вида дискинетических расстройств, протекающих с повышением или, наоборот, со снижением тонуса и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей и соответственно кинетики желчи. Больные гипертонической дискинезией обычно жалуются на периодические схваткообразные боли колющего или сжимающего характера в правом подреберье, преимущественно в точке проекции желчного пузыря, располагающейся на месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Боли обычно кратковременные (5–10 минут, иногда до получаса), возникают после волнения, физической нагрузки, приема жирной или жареной пищи, спиртных напитков. Иррадиация болей классическая для билиарной патологии – под правую лопатку, в правую половину грудной клетки, правую ключицу. Боли снимаются после приема спазмолитических препаратов, также седативных средств. Больные гипотонической дискинезией чаще всего предъявляют жалобы на ноющие, тупые боли в правом подреберье, сопровождающиеся ощущением полноты и тяжести за счет растяжения и переполнения желчного пузыря желчью в связи с редким употреблением пищи. Продолжительность болевых ощущений 1–2 часа и более, иррадиация – в спину и вниз. Успокоение наступает после дуоденального зондирования, тюбажа («слепого» зондирования), применения прокинетиков типа метаклопромида, мотилиума, координакса и других.

Синдром билиарной диспепсии при дискинезиях желчного пузыря и желчевыводящих путей проявляется снижением аппетита, появлением отвращения к жирной пищи, ощущением горечи во рту, обильной саливацией при гипертоническом варианте и сухостью во рту при гипатоническом, отрыжкой воздухом или прогорклым содержимым, тошнотой, иногда рвотой, которая не приносит облегчения больному.

Значительное место в клинической картине билиарных дискинезий занимают общеневротические расстройства, на фоне которых более рельефно проявляются признаки болевого и диспептического синдрома. Бросается в глаза эмоциональная лабильность больных, повышенная раздражительность, неустойчивость настроения. Многие больные плаксивы, волнуются, жалуются на головокружение, головные боли типа мигрени, обмороки. Нередко это сопровождается ощущением остановки сердца, или, наоборот, усиленного сердцебиения, онемения в руках, слабости в ногах, чувством страха, обильным отделением пота (при гипертонической дискинезии), задержкой мочеотделения с последующим обильным отхождением мочи.

Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей чаще встречаются у женщин, причем как у астеничных, так и с избыточной массой тела.

Кожные покровы при гипертоническом варианте билиарных дискинезий влажные, особенно ладонная поверхность рук, при гипотоническом варианте – сухие. Местный осмотр (полости рта) выявляет в первом случае обильную саливацию, во втором – сухость языка и некоторую его обложенность. Живот при гипертонической дискинезии чаще всего плоский, при гипотонической – несколько выпячен, активно участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация в первом случае выявляет локальную болезненность острого характера в пузырной точке и некоторые сопротивление передней брюшной стенки в правом подреберье, во втором – более распространенную болезненность тупого, давящего характера при отсутствии реакции передней брюшной стенки.

Иногда удается прощупать в правом подреберье дно желчного пузыря.

Перкуторно и пальпаторно размеры печени и селезенки находятся в пределах нормы.

Лабораторно–инструментальная диагностика билиарных дискинезий базируется на исключении органической патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей классическими рутинными методами.

Температура тела при дискинезиях, как правило, в пределах нормы. При гипоталамическом происхождении дискинетических расстройств температура тела может быть повышена, в основном за счет нарушения терморегуляции. Она принимает при этом затяжное течение и по характеру отличается от воспалительной лихорадки.

Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула и СОЭ), мочи и кала при билиарных дискинезиях не имеет отклонениях от нормальных величин, как впрочем и биохимический анализ крови. Печеночные пробы (билирубин, тест тимолового помутнения, общий белок, белковые фракции, активность АсАт и АлАт, ЩФ, γ–ГТП и др.) всегда отрицательные.

В диагностике дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей большое значение имеет многомоментное фракционное дуоденальное зондирование, при выполнении которого выделяют 5 фаз:

1–я фаза обозначается как холедохус–фаза. При этом олива дуоденального зонда находится в двенадцатиперстной кишке и из ductus choledochus вытекает за 10–15 минут около 15 мл светложелтой желчи. Скорость выделения желчи 1,0–1,5 мл/мин.

2–я фаза – фаза закрытого сфинктера Одди. Она определяется от момента введения в двенадцатиперстную кишку холекинетического раздражителя (30 мл подогретого растительного масла, или 30 мл 33% раствора сернокислой магнезии) до появления окрашенного еще светлой желчью секрета (5–7 минут при введении масла и от 3 до 5 минут при введении сернокислой магнезии).

3–я фаза – фаза желчи А. Она определяется от момента появления светлой желчи А до выделения темной желчи В. В норме это продолжается 3–4 минуты и за это время выделяется 3–4 мл светлой желчи. Скорость выделения желчи А около 1 мл/мин.

4–я фаза – фаза желчи В. Она выделяется в норме из желчного пузыря в виде темнокоричневой желчи 20–30 минут в количестве 40–60 мл. Скорость выделения пузырной желчи составляет около 2,5 мл/мин.

5–я фаза – фаза желчи С определяется от момента перехода выделения темнокоричневой желчи из желчного пузыря в светлокоричневую желчь, поступающую из внутрипеченочных желчных ходов. Печеночная желчь собирается произвольно (10–15 мин). За это время выделяется 10–15 мл желчи, скорость выделения которой в норме составляет 1,0–1,5 мл/мин.

Билиарные дискинезии гипертонического типа сопровождаются увеличением продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди и скорости выделения пузырной желчи В, гипотонического типа – увеличением объема желчи В и замедлением скорости и ее выделения.

Классическое дуоденальное зондирование мало информативно в плане распознавания дискинетических расстройств билиарной системы, однако ориентировочно можно предположить наличие гипертонической дискинезии при более позднем появлении пузырного рефлекса Мельцер–Лайони или быстром выделении желчи В, гипотоническую – при длительном выделении большого количества пузырной желчи.

Микроскопия дуоденального содержимого не выявляет патологических элементов в желчи (слизь, слущенный клеточный эпителий, лейкоциты) обычно характерных для воспалительного процесса.

Рентгенологическое исследование (внутривенная холеграфия или пероральная холецистография) дает возможность довольно четко констатировать наличие или отсутствие билиарной дискинезии.

При гипертонически–гиперкинетической дискинезии тень желчного пузыря круглая либо грушевидная. Пузырь расположен высоко, опорожнение его обычно ускорено. После дачи желчегонного завтрака (2 яичных желтка) желчный пузырь опорожняется более чем на 2/3 от исходного объема либо не визуализируется вовсе из–за полного опорожнения.

При гипотонически–гипокинетической дискинезии обычно наблюдается увеличение размеров желчного пузыря, последний часто опущен. Опорожнение желчного пузыря после дачи больному желчегонного завтрака обычно резко замедленно (менее на 1/3 от исходного объема).

В настоящее время для диагностики билиарных дискинезий широкое применение находит динамическая эхография с оценкой моторно–эвакуаторной функции желчного пузыря и тонуса сфинктера Одди в ходе выполнения холекинетической пробы. Первичная реакция билиарной системы на желчегонную стимуляцию (2 сырых яичных желтка или 30 мл растительного масла) состоит из спазма сфинктера Одди и релаксации желчного пузыря и продолжается 10–15 минут, после чего происходит раскрытие сфинктера Одди и опорожнение желчного пузыря. Максимум действия энтеральных возбудителей эвакуаторной функции желчного пузыря колеблется в диапазоне 30–50 минут с опорожнением последнего от 1/3 до 2/3 исходного объема.

В последнее время для динамической эхографии применяются многоатомные спирты, сорбит и ксилит, которые при осмотическом раздражении рецепторов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вызывают выделение холецистокинина, который обладает самым сильным холекинетическим действием. Через 10 минут после поступления сорбита в двенадцатиперстную кишку (20,0 в 100 мл воды) содержание холецистокинина в крови увеличивается и, как следствие этого, происходит опорожнение желчного пузыря. К 30 минутам концентрация холецистокинина уменьшается и к этому времени завершается выход желчи.

При гипертонически–гиперкинетической билиарной дискинезии укорачивается время опорожнения желчного пузыря с увеличение объема выделенной желчи по сравнению с исходными цифрами (более чем на 2/3). Иногда к 30 минуте происходит почти полное опорожнение желчного пузыря.

При гипотонически–гипокинетической дискинезии к 30 минуте опорожнение желчного пузыря происходит менее чем на 1/3 от исходного объема, а сам процесс выделения желчи сильно замедляется.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: