ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз, Базедова болезнь) – заболевание щитовидной железы, характеризующееся повышенной продукцией тиреоидных гормонов и их влиянием на организм человека.

Тиреотоксикоз чаще всего возникает в возрасте 20 –25 лет, преимущественно у женщин (в 5 раз чаще, чем у мужчин).

Этиология и патогенез. Основными этиологическими факторами диффузного токсического зоба являются патологическая наследственность, иммунные нарушения, психотравма, черепно–мозговая травма, инфекционно–воспалительные заболевания (грипп, ангина), интоксикация и дисфункция эндокринных желез.

Патологическая наследственность подтверждается наличием семейных случаев заболевания, сочетанием тиреотоксикоза с носительством антигенов НLA – В8, DR3 и DW3, а также высоким риском развития диффузного токсического зоба (60%) у второго монозиготного близнеца, если первый болен этим заболеванием.

Иммунные нарушения при тиреотоксикозе и их роль в возникновении данного заболевания подтверждается наличием антитиреоидных антител, которые появляются в условиях врожденного дефицита Т–супрессорной функции лимфоцитов. Как один из этапов иммунных нарушений при тиреотоксикозе рассматривается экспрессия на поверхности клеток фолликулярного эпителия щитовидной железы HLA–DR–антигенов под влиянием лейкоцитарного интерферона и интерлейкинов. Тиреоциты при этом становятся антигенпредставляющими клетками, которые начинают распознаваться Т– лимфоцитами как чужие и провоцировать выработку антител. Кроме выработки антител к компонентам щитовидной железы на поверхности тиреоцитов появляются антитела к рецепторам тиреотропного гормона, который становится аномальным и способствует выработке LATS – длительно действующего тиреостимулятора. Кроме того, образуются также иммуноглобулины, стимулирующие рост щитовидной железы – РСИ (рост стимулирующие иммуноглобулины).

LATS – длительно действующий тиреостимулятор является иммуноглобулином класса G, который соединившись с рецепторами тиреотропина длительно стимулирует функцию щитовидной железы в плане выработки Т3 и Т4, которые обуславливают в основном клинику тиреотоксикоза.

Помимо вышеуказанных антител, у больных тиреотоксикозом выявляются антитела к другим тиреоидным антигенам (микросомальной фракции, нуклеарному компоненту, тиреоглобулину и др.).

В целом патогенез диффузного токсического зоба при этом представляется следующим образом: инициирующие факторы на фоне дефицита Т–супрессорной функции и генетической предрасположенности способствуют экспрессии НLA–DR–антигенов, трансформации тиреоцитов в аутоантигены и представление тиреоцитов Т–хелперам. Функция последних повышается, В–лимфоциты продуцируют тиреостимулирующие иммуноглобулины, которые способствуют гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы. Увеличение продукции Т₃ и Т₄ определяет дальнейший ход болезни и клинику тиреотоксикоза. Согласно гипоталамо–гипофизарной концепции развития диффузного токсического зоба различные этиологические факторы (психотравма, инфекционно–воспалительные заболевания, интоксикация и др.) воздействуя на центральную нервную систему и подкорковые образования нарушают между ними связь и стимулируют гипоталамус в плане выработки нейрогормона ТТРГ – тиреотрепинрилизинг гормона. Последний воздействует на гипофиз, который усиленно продуцирует тиреотропный гормон (ТТГ) и экзофтальмический фактор. Тиреотропный гормон в свою очередь способствует образованию LATS – длительно действующего тиреостимулятора, определяющего повышенную продукцию Т3 и Т4 щитовидной железой. Последние в свою очередь подавляют тиреотропную функцию гипофиза, но способствуют образованию аномального тиреотропного гормона, поддерживающего синтез LATS. Одновременно с увеличением продукции трийодтиронина и тироксина происходит активизация симпато–адреналовой системы с соответствующим влиянием катехоламинов на основной обмен и функциональное состояние сердечно–сосудистой, нервной и других систем, что и находит свое отражение в клинической картине тиреотоксикоза.

Клиника. Основные жалобы больных, страдающих тиреотоксикозом: чувство давления в области шеи, сердцебиение, перебои в работе сердца, пульсирующие ощущения и боли сжимающего, давящего или колющего характера в области сердца, шеи, височной и затылочной части головы, раздражительность, вспыльчивость, неустойчивость настроения, плаксивость, снижение памяти, прерывистый неглубокий сон, иногда бессонницу, постоянное чувство жара, потливость, слезотечение, светобоязнь, мышечную слабость, поносы и похудание.

При осмотре в первую очередь бросается в глаза их выпячивание (экзофтальм) и увеличение щитовидной железы (зоб).

Офтальмопатия и глазные симптомы являются неотъемлемой частью и составным элементом клинической картины тиреотоксикоза. При этом обращает на себя внимание, помимо пучеглазия, широко раскрытые глазные щели (симптом Дельримпля), удивленный взгляд, блеск глаз (симптом Краузе), редкое мигание (симптом Штельвага), появление белой полоски склеры между верхним веком и краем радужки при медленном опускании фиксированного взгляда глаз вниз (симптом Грефе) или подъеме вверх (симптом Кохера). В последнем случае на коже лба не образуются также складки (симптом Жофруа).

У больных диффузным токсическим зобом офтальмопатия сопровождается также слабостью конвергенции (симптом Мебиуса), которая проявляется отхождением глазного яблока кнаружи при фиксации взгляда к переносице или кончику носа.

При легком течении тиреотоксикоза (I ст.) экзофтальм небольшой (15,9 + 0,2 мм), изменений конъюнктивы нет. При средней тяжести (II ст.) экзофтальм умеренный (17,9 + 0,2 мм), изменения конъюнктивы есть и проявляются они отеком и инфильтрацией, инъецированностью сосудов конъюнктивы, появлением ощущения песка в глазах, слезоточивости и двоения предметов (диплопия).

При тяжелом течении тиреотоксикоза (III ст.) отмечается выраженный экзофтальм (22,8 + 1,1 мм), неполное закрытие глазных щелей, изъязвление роговицы, ограничение подвижности глазных яблок, стойкая диплопия, признаки атрофии зрительных нервов.

Все вышеперечисленные изменения со стороны глаз и окружающих их кожных покровов создают специфическое выражение лица, определяемое как facies Basedowica, т.е. лицо больного, страдающего Базедовой болезнью (тиреотоксикозом).

Увеличение щитовидной железы (зоб) относится к одному из трех кардинальных признаков тиреотоксикоза (зоб, пучеглазие и тахикардия). Следует, однако, иметь в виду, что не каждое увеличение щитовидной железы указывает на тиреотоксикоз. В определенных географических регионах, к которым относится и Беларусь, у многих жителей отмечается увеличение щитовидной железы, связанное с недостаточностью йода в окружающей среде, – это так называемый эндемический зоб, который к диффузному токсическому зобу никакого отношения не имеет. Тем не менее, критерии зоба и в том и другом случае идентичны. Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) различают следующие степени увеличения щитовидной железы: О – зоба нет; I cт. – зоб не виден, но может быть обнаружен при пальпации щитовидной железы, размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца; II ст. – увеличение щитовидной железы заметно глазом и определяется пальпаторно; IIIст. – зоб заметен со значительного расстояния (ВОЗ, 1986), т.е. зоб больших размеров.

Увеличение щитовидной железы может быть диффузным, узловатым и смешанным, т.е. диффузно–узловатым с обычно расположенной локализацией, загрудинной, кольцевой и дистопированной, например, зоб корня языка.

Функциональное состояние щитовидной железы, определяемое по уровню выделяемых гормонов (Т₃ и Т₄) или по поглощению железой J¹³¹, при тиреотоксикозе повышено, при эндемическом зобе – нормальное (эутиреоидное) или сниженное (гипотиреоидное).

Повышенная активность щитовидной железы при диффузном токсическом зобе предопределяет и те субъективные ощущения больных, о которых речь шла выше. Они касались нервно–психической системы и укладываются в рамки тиреотоксической энцефалопатии. Объективно при этом определяется психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность сосредоточиться на одном каком–либо вопросе или мероприятии. При беседе такие больные перескакивают с одной мысли на другую, у них отмечается обильная речевая активность (логорея) при путанице событий и эмоциональных эффектов. Наряду со словесной и эмоциональной гиперреактивностью выявляется повышенная мышечная активность. Это проявляется невозможностью нахождения больных более или менее длительное время в одной и той же позе, постоянные движения рук, мелкий тремор пальцев вытянутых вперед рук (симптом Мари). Неустойчивость в позе Ромберга (вертикальное положение больного с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками). При этом, помимо дрожания пальцев рук, отмечается тремор ресниц сжатых век. Иногда мышечная дрожь выявляется во всем теле. У некоторых больных констатируется выраженный дермографизм и повышение сухожильных рефлексов.

При общем осмотре, помимо бросающегося в глаза специфического выражения лица и увеличения щитовидной железы, обращает на себя внимание худоба больных и тонкая, бархатистая, влажная и несколько гиперемированная или пигментированная кожа. Последняя наощупь мягкая, эластичная и горячая. Кисти рук при тиреотоксикозе в отличие от нейро–циркуляторной дистонии или астено–вегетативного синдрома теплые, а не холодные. У некоторых больных в области голеней кожа уплотняется и утолщается, цвет ее становится коричневато–восковидным. Это так называемая претибиальная микседема, характеризующаяся отложением в коже и под ней большого количества мукополисахаридов.

Снижение массы тела при тиреотоксикозе обычное явление. Похудание развивается в связи с повышением обмена веществ, катаболическим и липолитическим действием тиреоидных гормонов. Последние в силу избыточного их количества могут способствовать возникновению тиреотоксической миопатии, которая может быть генерализованной и локальной. При этом отмечается атрофия мышц и снижение их тонуса, что находит свое отражение в появлении выраженной общей или региональной мышечной слабости.

Одним из трех кардинальных признаков тиреотоксикоза является тахикардия. Поражение сердечно–сосудистой системы отмечается практически у всех больных диффузным токсическим зобом. Субъективно это находит свое отражение в жалобах на сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца и одышку.

Тиреотоксическое сердце обусловлено прямым токсическим влиянием на миокард избытка тиреоидных гормонов, поражение же всей сердечно–сосудистой системы может быть также следствием повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышенной продукции катехоламинов. Кардиоваскулярный синдром у больных тиреотоксикозом имеет много общего также с нейро–циркуляторной дистонией, особенно на ранних этапах развития основного заболевания. Сердцебиение при диффузном токсическом зобе является постоянным и отмечается даже в покое. Перебои в работе сердца могут быть в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии. Боли в области сердца чаще всего колющего или ноющего характера, связанные с отрицательным воздействием катехоламинов и ухудшением кровоснабжения миокарда в условиях длительной тахикардии. Одышка вместе с тахикардией может быть проявлением недостаточности кровообращения как осложнение тиреотоксикоза и проявление слабости миокарда при тиреотоксическом сердце. Объективное исследование сердечно–сосудистой системы выявляет усиленную пульсацию в области верхушки сердца и на шее в области сонных артерий. Пальпаторно выявляется смещение верхушечного толчка влево, увеличение его площади, высоты и резистентности, учащение пульса, увеличение его напряженности, высоты и скорости, при появлении экстрасистолии – нарушение ритма в виде более раннего внеочередного прохождения пульсовой волны и последующей более продолжительной паузы до появления новой очередной пульсовой волны. При появлении мерцательной аритмии пульс становится беспорядочным, с разными промежутками между пульсовыми волнами, меняющейся величины и наполнения. При одновременном выслушивании сердца и пальпации пульса иногда определяется дефицит пульса – уменьшение частоты пульса по сравнению с частотой сердечных сокращений.

Перкуссия сердца выявляет смещение левой границы кнаружи за счет гипертрофии и расширения левых отделов сердца, аускультативно определяется тахикардия, усиление первого тона на верхушке, второго тона над аортой, нарушение ритма в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии, систолический шум над верхушкой, легочной артерией и в т.Боткина–Эрба. Артериальное давление проявляет тенденцию к повышению систолического и понижению диастолического.

Органы дыхания нечасто поражаются при диффузном токсическом зобе, хотя у многих больных отмечается нервная одышка с периодическим возникновением аритмии дыхания.

Органы пищеварения страдают при тиреотоксикозе и проявляется это гиперкинетической дискинезией кишечника с появлением поносов из–за ускоренного пассажа кишечного содержимого, возникновением хронического гастрита с секреторной недостаточностью, метаболических и воспалительных изменений в печени с появлением у ряда больных желтухи и нарушением печеночных проб (АсАТ, АлАТ, γ– ГТП, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, белковых фракций и др.).

Мочевыделительная система при тиреотоксикозе, как правило, не страдает.

При длительном течении диффузного токсического зоба у ряда больных наблюдаются изменения опорно–двигательного аппарата вследствие катаболического эффекта тиреоидных гормонов и вымывания из костей кальция и фосфора. Развивается остеопороз с появлением болей в костях и переломов. Изредка появляются пальцы в виде “барабанных палочек”.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: