Пальпация грудной клетки. - уточнение данных осмотра

Задачи:

- уточнение данных осмотра

- определение болезненности грудной клетки

- определение эластичности (резистентности) грудной клетки

- определение голосового дрожания

- определение экскурсия грудной клетки

Пальпацией уточняем форму грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Пальпацией можно вы­явить локализацию болезненности в грудной клетке, ее распространен­ность при патологии ребер, мышц, при воспалении межреберных мышц (миозите), межреберной невралгии.

Плевральные боли пальпаторно не выявляются. Боли в грудной клет­ке плеврального происхождения усиливаются при наклоне туловища в здоровую сторону. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клет­ку иммобилизировать, сдавив ее с боков руками (симптом Яновского).

У здорового человека грудная клетка эластичная (эластичность опре­деляется путем надавливания на грудную клетку в передне-заднем на­правлении «грудина – позвоночник» и в боковых отделах). Эластич­ность грудной клетки снижается при эмфиземе легких (повышение воздухонаполненности легких), при гидротораксе (жидкость в плевральной полости), ателектазе (спадение легких), обширном воспалении лег­кого, при опухоли плевры и легких, а также в старческом возрасте.

Голосовое дрожание (cremitus vocalis) – это пальпаторное определе­ние проведения голоса на поверхность грудной клетки. Голосовое дрожание опреде­ляется путем наложения ладоней или концевых фаланг пальцев рук на симметричные места грудной клетки: над-, под ключицами, во II межреберье по средино­ключичной линии, в IV м/р кнаружи от срединоключичной линии, в VI м/р по средней подмышечной линии, над лопатками, в межлопаточной области на уровне верхних и нижних углов лопаток, под лопатками. У здорового человека голосо­вое дрожание в симметричных участках ощущается примерно одинако­во: в верхних участках несколько громче, в нижних – слабее. При па­тологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным или совсем не определяется.

Усиление голосового дрожания – когда большой участок легочной ткани или целая доля легкого становится плотной, безвоздушной при условии, что проходимость бронха сохранена (крупозная пневмония, туберкулез, компрессионный ателектаз). Ослабление голосового дрожания – при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха инородным телом или опухолью. При эмфиземе легких наблюдается равномерное симметричное ослабление голосового дрожания. В физиологических условиях ослабление голосо­вого дрожания наблюдается при ожирении. Отсутствие голосового дро­жания наблюдается при большом экссудате в плевральной полости.

Перкуссия (percussio) – (лат. дословно «через кожу») – метод исследования, основанный на способности тканей различной плотности поразному проводить звук. Проводится путем выстукивания по поверхности тела с од­новременной оценкой получаемых звуков. Перкуссия была известна древ­ним врачам, однако датой рождения метода перкуссии следует считать 1761 год, когда венский врач Ауэнбруггер опубликовал свое сочинение о непосредственной перкуссии (постукивании концами сложенных и по­лусогнутых пальцев правой руки непосредственно по грудной клетке). В 1827 году Пиорри предложил вместо непосредственной перкуссии по­средственную, производя удары пальцем по приложенному к телу плес­симетру, получая при этом более ясные и отчетливые удары. В 1841 году Винтрих предложил посредственную перкуссию при помощи молоточка и плессиметра (инструментальный этап перкуссии).

В настоящее время используется пальце- пальцевой метод перкуссии. Преимущества этого метода: врач независим от инструмента, плесси­метр-палец удобен и легко приспосабливается к любой поверхности тела, оценка перкуссии производится на основании одновременно акус­тических и осязательных ощущений.

При постукивании по телу человека возникают колебательные движе­ния органов и тканей, расположенных вглубь от места перкуссии. Характер этих ударов (амплитуда, частота, продолжительность) определя­ются строением подлежащих органов, состоянием и свойством тканей, а также силой перкуторного удара. Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного тона: ясный (легочный), ту­пой, тимпанический.

Ясный легочный звук – получается при перкуссии тех мест грудной клетки, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Легочный звук продолжительный, низкий, громкий, нетимпанический.

Тупой или притупленный звук – получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы – сердце, пе­чень. В патологических условиях притупленный перкуторный звук на­блюдается при уменьшении воздушности легочной ткани или заполне­нии плевральной полости жидкостью. Звук высокий, тихий, короткий, нетимпанический.

Тимпанический звук – получается при перкуссии грудной клетки всюду, где к грудной клетке прилежат полости, содержащие воздух. Звук гром­кий, длительный, низкий или высокий. В норме тимпанический звук встречается при перкуссии живота над кишечником, желудком.

Задачи перкуссии легких: выявление патологических очагов (процес­сов) в легких и плевральных полостях, определение границ легких, под­вижности нижнего края легких, границ и размеров патологического очага. В связи с этим различают: сравнительную перкуссию, топогра­фическую перкуссию. Вначале проводят сравнительную перкуссию.

Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении пациента (стоя или сидя); при перкуссии стоя руки пациента должны быть опущены вниз, в положении сидя – руки на коленях. Обнажение больного до по­яса. Перкуссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании.

При проведении сравнительной перкуссии следует придерживаться следующих правил: перкутировать строго на симметричных местах, сила перкуторного удара должна быть одинакова – средняя, перкуссию на­чинают с правой стороны или со здоровой стороны на больную. Сравни­тельная перкуссия проводится в определенной последовательности – сверху вниз, спереди назад.

Перкутируют в следующих симметричных точках:

 1. Над ключицами (верхушка легких).

 2. По ключицам (ключица – плессиметр).

 3. Под ключицами (I межреберье).

 4. II межреберье по срединно-ключичной линии.

 5. IV межреберье на 1 см латеральнее срединно-ключичной линии.

 6. VI межреберье по средней подмышечной линии.

 7. Над лопатками.

8. В межлопаточной области на уровне верхнего угла лопаток.

9. В межлопаточной области на уровне ниж­него угла лопаток. В 8 и 9 точках палец-плессиметр располагается вертикально, ло­патки максимально отведены в стороны, для чего пациент скрещива­ет руки на груди.

10. Под лопатками (VII, VIII, IX- межреберья) – руки пациента опущены вниз.

У здорового человека при сравнительной перкуссии в симметричных точках звук может быть не совсем одинаковым. Так, над правой вер­хушкой звук несколько тише и короче в правой подмышечной области по сравнению с левой.

При патологических процессах перкуторный звук может изменяться либо в сторону тупого, либо тимпанического. В сторону тупого различа­ют: укорочение, притупление, тупой звук, абсолютно тупой звук (бед­ренная тупость).

Эти изменения появляются в случаях, когда в легких уменьшается воздушность или воздушность утрачивается полностью, ткань стано­вится более плотной (в ранние стадии крупозной пневмонии); притупление – при очаговой пневмонии, тупой – легкое безвоздушно – кру­позное воспаление в стадию «опеченения» (легкое становится плотным как печень); тупой звук при ателектазе. Абсолютно тупой звук опреде­ляется при скоплении жидкости в плевральных полостях над проекци­ей этой жидкости.

Тимпанический оттенок или тимпанический звук – когда легкое со­держит много воздуха (например, при эмфиземе – коробочный звук, разновидность тимпанического)

Локальное появление тимпанического звука – при наличии полости в легком (при абсцессе, туберкулезной каверне), если она опорожнена Тимпанический звук с металлическим оттенком наблюдается при от­крытом пневмотораксе.

Топографическая перкуссия. Основные правила топографической пер­куссии: сила перкуторного удара тихая, палец-плессиметр располагает­ся параллельно определяемой границе, передвижение пальца-плесси­метра на ширину не более 1 пальца или 1см. Отметка границы по краю пальца-плессиметра со стороны звука, от которого перкутируем. Со­блюдение последовательности: определение расположения верхушек спереди, определение расположения верхушек сзади, определение ниж­них границ легких по вертикальным линиям, определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям, определение границ и размеров патологического очага.

Верхние границы легких спереди располагаются в физиологических условиях на 3-4см выше ключиц. Правая верхушка может быть ниже левой на 0,5-1см. Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. В патологических условиях верхушки располагаются выше при эмфиземе легких, ниже при обтурационном ателектазе. Определение нижних границ правого легкого проводится по окологрудинной, срединоключичной и обоих легких по пе­редней, средней и задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижние границы легких могут быть приподняты при беременности, асците (скопление жидкости в брюшной полости), метеоризме (скопление воздуха), больших опухолях в брюшной полос­ти, при заболеваниях органов дыхания: экссудативном плеврите, вооб­ще гидротораксе и при пневмотораксе. Нижние границы легких могут быть опушены только при эмфиземе легких. Подвижность нижнего ле­гочного края определяется по подмышечным или лопаточной линии (чаще по задней подмышечной линии) с той и другой стороны. У здорового взрослого человека она составляет 6-8см.

Аускультация (auscultatio) – метод объективного иссле­дования больного, основанный на выслушивании естественных звуко­вых явлений, возникающих в организме и не слышимых на расстоянии. Метод непосредственной аускультации применялся в медицине со вре­мен Гиппократа. Французский врач Лаэннек открыл метод в 1816 году, в 1819 году обосновал этот метод, подробно и точно описал звуковые явления, возникающие при различных заболеваниях легких и сердца.

В 60-х годах XIX века благодаря работе Сокольского «Обследование болезней слухом и стетоскопом» (1835 год) метод аускультации введен в практику врачей в России – в клиниках Боткина (Петербург), Захарьина (Моск­ва).

Аускультацию по способу разделяют на: непосредственную, посред­ственную (с помощью стетоскопа, стетофонендоскопа). В медицинской практике в настоящее время используют в основном посредственную аускультацию. Типичный стетоскоп был предложен Филатовым.

При проведении аускультации нужно соблюдать условия: тишина в помещении, соответствующая температура помещения (не ниже 18°С), обнажение больного сверху до пояса, если мешает волосяной покров на груди – нужно смочить грудь, удобное положение врача и больного. Вертикальное положение больного, врач придерживает его левой рукой. Наиболее удобное положение пациента – сидя на табурете, врач справа от него. Дыхание пациента должно быть спокойным, с закрытым ртом. Соблюдать последовательность: начинают справа или со здоро­вой стороны.

Места аускультации легких:

1. Верхушка легких – над ключицами.

2. Под ключицами.

3. II межреберье по срединно-ключичной линии.

4. IV межреберье на 1см кнаружи от срединно-ключичной линии.

5. В глубине подмышечной ямки (выслушивают верхние доли справа и слева).

6. IV межреберье по средней подмышечной линии (справа – средняя доля, слева – верхняя доля).

7. VI-VII межреберье по средней подмышечной линии (нижние доли справа и слева).

8. Сзади – те же точки, что и при перкуссии.

Если в этих точках нашли изменения, то перемещать стетоскоп пос­ледовательно во все стороны до появления нормальных звуковых явле­ний – до границы изменения. При выслушивании на одной стороне необходимо сравнивать интенсивность и продолжительность вдоха и вы­доха, а при сравнительной аускультации – вдох с вдохом, выдох с выдо­хом. Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно разделить на основные дыхательные шумы и побочные.

Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при спокойном ды­хании пациента через нос (рот закрыт), побочные – при более глубоком дыхании через открытый рот. Вначале определяем тип дыхания, а затем побочные шумы.

У здорового человека выслушиваются два основных дыхательных шума (2 типа дыхания): везикулярное (альвеолярное) дыхание, бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание.

Везикуляр­ное дыхание.

Место образования везикулярного дыхания – альвеолы. Везикуляр­ное дыхание образуется в альвеолах в результате быстрого расправ­ления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадении стенок при выдохе. Стенки альвеол при этом приходят в напря­жение, колеблются и дают шум, который называется везикулярным дыханием.

Везикулярное дыхание характеризуется как мягкий дующий шум, на­поминающий произношение буквы «Ф» при вдохе. Везикулярное дыха­ние выслушивается на протяжении всего периода вдоха и в начальной части выдоха. Аускультативно вдох более продолжительный и интенсивный, чем выдох. Графически выдох составляет 1/3-1/4 вдоха. Выдох короче, так как стенки альвеол по мере выхода воздуха при выдохе быстро спадаются, напряжение и колебания гаснут, звуковые явления от их колебания уменьшаются.

Везикулярное дыхание выслушивается лучше там, где масса легочной ткани, примыкающая к поверхности грудной клетки больше, эталон – во II межреберье по срединно-ключичной линии, в аксилярной области, ниже углов лопаток.

Изменения или разновидности везикулярного дыхания:

– ослабление везикулярного дыхания;

– усиление везикулярного дыхания;

– жесткое везикулярное дыхание;

– прерывистое (или саккадированное) везикулярное дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в физиологических условиях:

– при резком утолщении подкожно-жировой клетчатки или чрезмерном развитии мышц в области грудной клетки;

– без патологии легких у крайне ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки (например, при переломе ребер, когда из-за болей в грудной клетке больной щадит себя, дышит поверхностно), при поднятии диафрагмы вверх (асцит, метеоризм).

В патологии везикулярное дыхание ослабевает:

– при затруднении поступления воздуха в альвеолы – сужении трахеи, при сужении главного бронха (опухоль, отек, инородное тело);

– при утрате легкими эластичности – эмфиземе легких;

– при воспалительном набухании альвеолярных перегородок – крупозная пневмония в начальной стадии, при очаговой пневмонии;

– при утолщении плевральных листков или скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. В этом случае затрудняется проведение звуков от альвеол на поверхность грудной клетки;

– при обтурационном ателектазе может не выслушиваться совсем. Усиление везикулярного дыхания наблюдается реже, чем ослабление.

В физиологических условиях усиление везикулярного дыхания может быть:

– при интенсивной физической, мышечной работе,

– у астеников с тон­кой грудной стенкой,

– у детей дыхание усилено и значительно громче, чем у взрослых. Это дыхание называется пуэрильным (до 3 лет).

В патологических условиях: при развитии патологического процесса с одной стороны, при выключении легкого или части его из дыхания (крупозная долевая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс). Здоровое легкое берет на себя функцию выключенного легкого, это компенсаторное, или викарное усиление.

Жесткое везикулярное дыхание. Это более грубое, жесткое, неровное дыхание. При этом дыхании выдох значительно удлиняется, может со­ставлять 1/2 вдоха. Наблюдается при бронхитах, брохопневмониях, когда просвет бронхов сужен вследствие воспалительного отека слизи­стой мелких бронхов и бронхиол.

Различают еще прерывистое или саккадированное, дыхание. Это ды­хание характеризуется тем, что дыхательный шум на вдохе выслушива­ется не равномерно, а в виде отдельных коротких прерывистых вдохов с паузами между ними; выдох единый. Саккадированное дыхание мож­но выслушать в физиологических условиях, например, у плачущего ре­бенка, когда во время плача имеет место неравномерное сокращение дыхательных мышц, при выслушивании пациентов в холодном помеще­нии. Появление саккадированного дыхания на ограниченном участке, особенно на верхушке легкого, свидетельствует о затруднении прохож­дения воздуха в альвеолы вследствие воспалительного набухания сли­зистой бронхов, неравномерного сужен6ия бронхов или наличия в мелких бронхах секрета, суживающего бронх. Может быть при туберкулезе.

Бронхиальное дыхание образуется в гортани, трахее при про­хождении воздуха через голосовую щель. (Место образования бронхи­ального дыхания – голосовая щель). Воздух во время вдоха, проходя через узкую голосовую щель, вызывает завихрения, дающие шум. В фа­зу выдоха воздух, проходя из трахеи в более широкую гортань, совер­шает также вихревые движения, создается шум. А так как в фазу выдо­ха голосовая щель уже, то и звуки при выдохе становятся сильнее, продолжительнее, грубее.

Возникающие при движении воздуха через гортань шумы распрос­траняются по бронхиальному дереву, но не проводятся на грудную клетку. Это дыхание по месту его образования называется ларинготрахеальным. Бронхиальное дыхание можно воспроизвести, произнося букву «X» на выдохе. При бронхиальном дыхании выдох длиннее, громче. Эталон бронхиального дыхания в физиологических условиях выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку бифурка­ции трахеи (это яремная ямка), спереди над рукояткой грудины, сзади в межлопаточной области на уровне 3-4 грудных позвонков, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Над другими участками груд­ной клетки ввиду массивного слоя легочной ткани, между поверхнос­тью грудной клетки и бронхами бронхиальное дыхание заглушается и не прослушивается.

Если бронхиальное дыхание выслушивается в местах, где в норме выслушивается везикулярное дыхание, то такое бронхиальное дыхание называется патологическим бронхиальным дыханием.

Патологическое бронхиальное дыхание проводится на поверхность грудной клетки при определенных условиях:

1. Заболевания легких, сопровождающиеся уплотнением легочной тка­ни, когда проходимость приводящего бронха сохранена (это бывает при крупозной пневмонии во 2 стадии, когда альвеолы заполнены экссудатом, в них не поступает воздух, стенки их не могут колебать­ся нет условий для образования везикулярного дыхания; при тубер­кулезе легких, инфаркте легкого).

2. При компрессионном ателектазе, спадении легкого в связи с поджатием его жидкостью или воздухом. В этих случаях в альвеолы воздух не поступает, колебания их стенок не происходит, везикулярное дыхание не может образоваться, а легочная ткань уплотняется и становится хорошим проводником бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки.

3. При наличии в легком полости (абсцесс, каверна), если она свободна от содержимого и сообщается с бронхом. В этих случаях не только улучшаются условия проведения бронхиального дыхания, т. к. вокруг полости всегда есть уплотнение легочной ткани, но и сама полость как резонатор усиливает звуковые явления.

4. При открытом пневмотораксе.

Брохиальное дыхание имеет разновидности:

– Амфорическое дыхание. Напоминает звук, который можно получить при вдувании воздуха в пустой сосуд. Amphora – сосуд с узким горлышком. Амфорическое дыхание возникает при наличии в легком полости диаметром не менее 5-6см, сообщающейся с крупным бронхом, расположенной близко к поверхности грудной клетки. Выдох продол­жительнее вдоха, но тише, чем обычное бронхиальное дыхание.

– Тихое бронхиальное дыхание. Можно выслушать над областью компрессионного ателектаза. Уплотненное легкое располагается ближе к крупным бронхам.

– Металлическое бронхиальное дыхание – характеризуется громким звуком и очень высоким тембром, напоминает звук, возникающий при ударе по металлу. Металлическое бронхиальное дыхание можно выслушать только при открытом пневмотораксе, когда воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой.

– Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы. Наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха и выслушивается в местах выслушивания физи­ологического бронхиального дыхания.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: