Методика аускультации

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку находятся очень близко друг от друга (рис. 3 приложения). Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана находится слева от грудины в области прикрепления III ребра, правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана — на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты — посреди грудины на уровне хрящей III ребер. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

Фазы работы сердца

Для лучшего понимания механизма образования тонов сердца необходимо вспомнить фазо­вую структуру сердечного цикла.

1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий, во время которой остатки крови из предсердий изгоняются в желудочки.

2. После систолы предсердий следует сокращение желудочков. Во время систолы желудочков выделяют:

- фазу асинхронного сокращения, когда еше не все участки миокарда охвачены сократительным про­цессом и внутрижелудочковое давление не повышается;

- фазу изометрического сокращения, на­ступающую при охвате сократительным процессом основной массы миокарда; в этой фазе закры­ваются атриовентрикулярные клапаны и значительно повышается внутрижелудочковое давление;

- фазу изгнания, когда при повышении внутрижелудочкового давления выше уровня давления в аорте и легочном стволе открываются клапаны аорты и легочного ствола (полулунные).

3. По окон­чании изгнания начинается расслабление желудочков — период диастолы,

- Во время диастолы кровь из аорты и легочного ствола устремляется в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их.

- При закрытых предсердяо-желудочковых (атриовентрикулярных) и полулунных клапанах желудочки продолжают расслабляться, пока давление в них не станет ниже, чем в предсердиях (фаза изометрического расслабления). После этого открываются атриовентрикулярные клапаны и кровь начинает поступать в желудочки.

- Поскольку в начале диастолы раз­ница давления в предсердиях и желудочках велика, желудочки наполняются быстро (фаза быстро­го наполнения),

- Затем, помере выравнивания давления крови между предсердиями и желудочками кровоток замедляется (фаза медленного наполнения).

- После этого начинаются систолы предсердий, а сердечный цикл повторяется.

Тоны сердца

При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодичес­ки сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами (хотя с точки зрения физики ввиду апериодичности звуковых колебаний правильнее было бы называть их шумами). Тонов сердца два и они разделены меж­ду собой беззвучными паузами. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим:

– короткий более сильный звук – это первый тон (систолический);

– короткую первую паузу – систолическая пауза;

– более слабый и еще более короткий звук – второй тон (диастолический);

– вторая пауза, вдвое более длинная, чем первая – диастолическая пауза.

Первый тон по сравнению со вторым тоном (нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, т. к. последний запаздывает по отношению к первому тону):

– несколько длиннее;

– ниже по своей тональности;

– сильнее на верхушке, слабее на основании;

– совпадает с верхушечным толчком (и с пульсом на сонной артерии);

– за первым тоном следует короткая пауза (а не длинная).

Первый тон представляет собой, сложное звуковое явление, которое образуют:

– клапанный компонент – колебания створок атрио-вентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения (это основной компонент первого тона);

– мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен колебаниями мышечных стенок желудочков сердца;

– сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков сердца;

– предсердный компонент – обусловлен колебаниями стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы (с этого компонента начинается 1 тон).

Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют:

– клапанный компонент – захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в начале диастолы;

– сосудистый компонент – колебание стенок аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов.

Помимо двух общепризнанных сердечных тонов иногда у людей удается выслушать еще 2 тона: 3 и 4.

Третий тон, обусловлен колебаниями стенок желудочков во время начала диастолы при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий. Этот тон не имеет постоянного характера и значительно слабее 1-го и 2-го тонов. 3-й тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 сек. после 2-го тона (будучи как бы эхом 2-го тона), в норме определяется у детей и у молодых людей астенической конституции.

Четвертый тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращения предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости (всегда патологический).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: