Патогенез и гемодинамика. Нарушение гемодинамики объясняется значительным обратным то­ком крови из аорты в ЛЖ в период его диастолы в результате неполно­го смыкания створок клапана

Нарушение гемодинамики объясняется значительным обратным то­ком крови из аорты в ЛЖ в период его диастолы в результате неполно­го смыкания створок клапана аорты. Установлено, что в ЛЖ может возвращаться от 5 до 50% и более систолического объема крови. Об­ратный ток крови в ЛЖ вызывает его расширение, степень которого пропорциональна объему возвращающейся крови. Для сохранения нор­мальной гемодинамики необходимо повышение объема систолы ЛЖ про­порционально объему крови, возвращающейся в диастолу в ЛЖ.

Левый желудочек гипертрофируется незначительно. Происходит дилятация ЛЖ, при этом сохраняется сократительная функция миокарда ЛЖ. Такая дилятация называется адаптационной, тоногенной, первич­ной (в отличие от вторичной миогенной, развивающейся при снижении сократительной способности миокарда).

Таким образом, первый механизм компенсации недостаточности аор­тального клапана – адаптационная дилятация. Другие компенсаторные механизмы: укорочение фазы асинхронного сокращения и удлине­ние фазы изгнания (облегчает изгнание крови из ЛЖ); снижение со­противления сосудов на периферии, повышение ЧСС (тахикардия) обус­лавливает укорочение диастолы, в результате чего меньшее количество крови возвращается из аорты в ЛЖ.

В дальнейшем декомпенсация порока ведет к повышению диастолического давления в ЛЖ, в связи с чем возникает перегрузка ЛП, оно гипер­трофируется и делятируется. Далее развивается застой в системе малого круга кровообращения – пассивная легочная гипертензия. Это приводит к гиперфункции и гипертрофии ПЖ. В терминальных стадиях порока возможно появление правожелудочковой недостаточности.

Клиника

Порок аортального клапана в течение многих лет (20-40) может быть компенсирован усиленной функцией ЛЖ и больные не предъявляют ни­каких жалоб. При отсутствии осложнений порока пациенты могут вести активный образ жизни и даже выполнять работу, связанную со значи­тельной физической нагрузкой. Иногда такие больные являются хороши­ми спортсменами. Поэтому в некоторых случаях порок выявляют при случайных обследованиях.

Жалобы. Сильные толчки сердца, особенно в положении больного на левом боку при напряжении. Отмечаются проявления повышенной пульсации периферических артериальных сосудов, например, неприят­ное «трепетание» в горле вследствие сосудистой пульсации язычка; голо­вокружение и склонность к потере сознания при резкой перемене поло­жения туловища (например, при быстром переходе в вертикальное поло­жение или при сгибании), что является результатом относительной ише­мии мозга. Реже больных беспокоят головные боли пульсирующего ха­рактера, шум в ушах, расстройство зрения. Могут отмечаться быстрая утомляемость, беспокойный сон с кошмарными сновидениями. Боли в области сердца по типу стенокардии. Одышка при физической нагрузке не характерна для компенсированного аортального порока. Ее появление является первым признаком недостаточности левого желудочка.

При декомпенсации порока одышка появляется в положении лежа, возникают короткие приступы удушья в ночное время. Данные симпто­мы – очень тревожный сигнал, требующий ограничения физической активности больных и проведение активного лечения.

Status praesens

Осмотр. При умеренной аортальной недостаточности внешний вид больного без особенностей. При выраженной аортальной недостаточно­сти наблюдаются симптомы, связанные с резким колебанием давления в аорте и всей аортальной системе. Бледность кожных покровов зави­сит от быстрого оттока крови из мелких артериол.

Симптом Мюссе – сотрясение головы синхронно с пульсом сонных артерий. Пульсация зрачков.

«Пляска каротид» – пульсация сонных артерий. Пульсация подклю­чичных артерий. Пульсация в яремной ямке, пульсация височных, пле­чевых артерий, капиллярный пульс – синхронные с пульсом изменения интенсивности окраски ногтевого ложа и пятна на коже путем трения. (В действительности пульсируют не капилляры, а артериолы).

Осмотр и пальпация области сердца. При выраженном клапанном дефекте появляются усиленный и разлитой верхушечный толчок и ко­лебания всей локтевой половины грудной клетки – сердечный толчок. Верхушечный толчок спускается в VI межреберье и смещается влево к средней линии из-за резкой дилятации левого желудочка. Кроме того, отмечается втяжение и выбухание межреберных промежутков, примы­кающих к области верхушечного толчка из-за присасывающего действия ЛЖ во время систолы. Пальпаторно в эпигастральной области отмеча­ется пульсация.

Перкуссия. Относительная тупость сердца значительно смещается влево из-за дилятации ЛЖ. Увеличивается поперечник тупости сосуди­стого пучка из-за расширения восходящей части аорты. В терминаль­ных стадиях смещается вправо правая граница сердца за счет расшире­ния ПП.

Аускультация. Первый тон приглушен из-за отсутствия периода сом­кнутых клапанов. Второй тон ослабевает или исчезает из-за сморщива­ния створок аортального клапана.

Диастолический шум – обусловлен обратной волной из аорты в ЛЖ: возникает сразу же после II тона, постепенно уменьшаясь в своей ин­тенсивности к концу диастолы. Шум мягкий, дующий, различной дли­тельности.

Место наилучшего выслушивания – III, IV межреберье у левого края грудины, т. е. по току крови из аорты в ЛЖ. Больной в горизонта­льном положении в фазе выдоха либо в коленно-локтевом положении (слушаем точку Боткина-Эрба). Шум проводится вдоль левого края грудины к верхушке.

Шум Флинта – пресистолический шум на верхушке из-за относитель­ной недостаточности митрального клапана (струя обратного тока крови в диастолу оттесняет переднюю створку митрального клапана).

На верхушке часто выслушивают III тон, связанный с быстрым растя­жением ЛЖ в диастолу.

Пульс и артериальное давление. Систолическое давление повышается, диастолическое снижается. Пульс высокий, скорый. Аускультация пери­ферических артерий (бедренная артерия): определяется двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье при надавливании фонендоскопом на выслу­шиваемую артерию, создавая тем самым условия стеноза артерии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: