Система кровообращения

История болезни

Чирюкин Анатолий Ильич, 81 год.

Диагноз основной: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней тяжести.

Хронический бронхит, обострение.

Бронхиальная астма, эндогенная, контролируемая.

Дыхательная недостаточность II степени.

Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь III степени,

Риск 4.

Ожирение II степени.

Куратор: Фалкин Р.С. 1376 гр.

Сокуратор: Рихмайер Я.Ю. 1376 гр.

Гаркушин И. А. 1376 гр.

Дата курирования: 18.12.2015 – 19.12.2015

Паспортные сведения

1. Ф.И.О.: Чирюкин Анатолий Ильич

2. Возраст: 81 год (4.10. 1994)

3. Образование: среднее специальное

4. Профессия: горный электромеханик

5. Местно работы: пенсионер

6. Домашний адрес: Кедровка ПГТ, г. Кемерово, ул. Новогодняя д.12, кв. 35

7. Дата поступления в стационар: 11.12.2015, экстренно

Жалобы:

* Кашель:

- влажный, с отделяемой мокротой

- приступообразный

- периодический

- громкий, сильный

- от положения тела не зависит, появляется внезапно

- не зависит от времени суток

* Мокрота:

- небольшое количество

- откашливается с трудом, лучше в положении лежа или сидя

- цвет мокроты желто-зеленый

- с гнилостным запахом

- вязкая

* Одышка:

- появляется при обыденной физической нагрузке

- смешанная

* Слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита

Сон, диурез, физиологические отправления в норме.

ANAMNESIS MORBI

Считает больным себя с 2000 года, когда впервые стала появляться одышка при спокойной ходьбе. Приступы удушья: начинаются постоянно с усилением одышки, затем появляется жужжание и свист в грудной клетки. Самочувствие улучшается после приема беродуала и пульмикорта. Приступы удушья повторяются ежемесячно. По поводу бронхиальной астмы в стационаре не лечился.

Настоящее ухудшение с 1.12.2015 года, появился кашель, смешанная отдышка при обыденной физической нагрузке, температура 37,6 °C, повышенное давление. Принимал МИГ и аспирин, которые не оказали должного эффекта. 11 декабря 2015 года состояние больного ухудшилось: температура поднялась до 38°C,в результате чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи, на которой доставили в МУЗ ГКБ № 2.

За время проведенное в стационаре состояние улучшилось: кашель стал реже, выделение мокроты прекратилось, повысился аппетит, уменьшилась одышка при нагрузке. Температура 36,6 °C.

ANAMNESIS VITAE

Родился в старой Кедровке, Кемеровская область в полной семье из 4 человек. Проживал с родителями в частном доме с печным отоплением, без канализации. Рос и развивался нормально. С 7 лет пошел в школу. Окончил 10 классов. После школы поступил в техникум. Через 3 года забрали в армию, служил в ПВО. После армии окончил горный техникум. Поехал в Междуреченск, где устроился в «Разрез Красногорский» в 1958. Условия труда не благоприятные. Рабочий день ненормированный, на работе подвергался действию пыли, сквознякам. Конфликты на работе случались редко. В 55 лет вышел на пенсию, и прекратил рабочую деятельность.

В настоящее время проживает в благоустроенной квартире с центральным отоплением и водоснабжением. Живёт вместе с женой в достатке. Конфликтов в семье нет. Питается регулярно 3-4 раза в день, питание повышенное. Часто бывает на открытом воздухе.

Физкультурой, спортом не занимается. Со слов больного на сегодняшний день вредные привычки отсутствуют (курил 30 лет, бросил 25 лет назад).

Болеет гипертонической болезнью с 1970 года.

АД 150/80 является нормой для больного.

Сахарный диабет – отрицает.

Болезнь Боткина – отрицает.

Детские инфекции не знает.

Туберкулез – отрицает.

Вирусные гепатиты – отрицает.

Венерические заболевания – отрицает.

Язвенную болезнь – отрицает

Наследственность не отягощена.

Половой жизнью живет с 19 лет. В 23 года женился. В настоящий момент родителей больного нет. Семейный анамнез не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Наружное исследование:

- Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное. Активен, сознание ясное. Осанка правильная. Походка уверенная. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту (81 год). Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей. Телосложение правильное. Гиперстеник. При росте 169 вес 100 кг, ИМТ = 35, что соответствует II степени ожирения. Температура 36,6 °C.

- Кожные покровы.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор кожи снижен. Имеется высыпания в виде пигментных пятен размером 0,2-0,3 см, расположены диффузно. Ногти правильной формы, розового цвета, гладкие, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту больного.

- Видимые слизистые

Видимые слизистые глаза, носа и губ розового цвета, чистые, влажные.

- Подкожная клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка выражены избыточно, неравномерно с отложением жира в области живота, боках (мужской тип ожирения) симметрично. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне 6 ребра по средней подмышечной линии 2 см, на уровне пупка 4 см.

Подкожные вены слабо выражены. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.

- Лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы по одному с обеих сторон с ровной поверхностью, овальной форма, мягкой консистенции, диаметром около 1-1,5 см, неспаянные с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. В остальных областях лимфатические узлы не пальпируются.

- Мышцы

Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

- Суставы

Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненные, костных выступов не определяется. Плоскостопий нет, свод стопы сохранен. Шумов при движениях нет.

- Позвоночник

Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный, поясничные лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Пальпация и поколачивание безболезненны, симптом нагрузки отрицательный. Активные движения во всех отделах позвоночника, безболезненны, шумов при движении нет.

Система дыхания

- Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхание не участвуют.

Выделение из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация её безболезненна. Голос не изменён.

-Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка цилиндрической формы соответствует гиперстеническому

конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол тупой. Над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж-, подлопаточные ямки слабо выражены. Ширина межреберных промежутков 1 см. Ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.

Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий 24 в минуту в покое. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании-126, при максимальном вдохе – 128, при максимальном выдохе – 124 см.

Экскурсия грудной клетки -4 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над всеми симметричными областями проводится равномерно. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

- Сравнительная перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии легких, в межлопаточных и верхних отделах

левой аксиллярной области определяется притупленный перкуторный звук.

В остальных симметричных областях грудной клетки определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест физиологически обусловленных.

- Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди на 3,5 см выше ключиц, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа 4,5 см, по средней подмышечной линии справа – 5 см, а слева 4 см, по лопаточной линии с обеих сторон 3 см.

Ширина корней легких справа – 6 см, слева – 5 см.

- Аускультация легких

Справа и слева в межлопаточной области выслушивается жёсткое дыхание; в верхнем отделе левой аксиллярной области выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над остальной поверхностью легких – дыхание везикулярное, нормальной громкости. В левой подлопаточной области определяются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. В этой же области бронхофония усилена.

Норма (везикулярное дыхание): У больного в левой аксиллярной области

(жесткое дыхание)

В межлопаточной области (жесткое дыхание)

Система кровообращения

-Исследование периферических сосудов

При осмотре видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 84 ударов в 1 минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Псевдокапиллярный пульс Квинке не определяется. АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих плечевых артериях.

-Осмотр и пальпация области сердца

Костных деформаций и видимых пульсаций в области сердца и эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, по среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты, силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый на положении на правом боку на 1 см, на левом боку – на 3 см. Пульсация в области сердца и симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выходе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.

-Перкуссия области сердца

Ширина сосудистого пучка 5,5 см.

Поперечник 13,1 см (соответствует должному). Поперечник = (рост см/10) -4=169/10-4= 12,9. Длинник -13,5 см (соответствует должному). Длинник = (рост см/10)-3=169/10-3=13,9. Конфигурация сердца нормальная.

-Аускультация сердца

Во всех точках аускультации сердца выслушивается 2 тона, ритм правильный, частота 84 удара в минуту, ясные. Первый тон на верхушке, у основания мечевидного отростка, в зоне Боткина-Эрба, громче второго. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче второй тон. Шумов нет. В положении лежа на спине, на левом и на правом боку, при задержке дыхания выслушивается такая же характеристика тонов сердца.

На верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина-Эрба:

Норма Приглушение

I II I II I II I II

Над основанием:

I II I II I II I II

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: