Аускультация живота .

Перистальтика нормальная.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная, слепая, ободочная к-ки и конечный отрезок подвздошной к-ки и желудок не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожной-жировой клетчатки.

Нижняя граница желудка определена методом аускультативной перкуссии на 1 см. выше пупка.

Исследование печени и желчного пузыря.

Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной печёночной тупости:

по правой окологрудинной линии ------------ верхний край VI ребра

по правой срединно-ключичной линии ------ нижний край VI ребра

по правой передней подмышечной линии -- на VII ребре

Нижняя граница абсолютной печёночной тупости:

по правой окологрудинной линии ------------ на 1 см. ниже нижнего края

правой рёберной дуги

по правой срединно-ключичной линии ------ по нижнему краю правой

реберной дуги

по правой передней подмышечной линии -- по нижнему краю X ребра

по срединной линии -------------------------- на 3 см. ниже мечевидного

отростка

Границы левой доли печени:

по левой окологрудинной линии ---- по нижнему краю левой рёберной дуги

по левой рёберной дуге -------------- 6 см. влево от срединной линии

Размеры печени:

по правой окологрудинной линии ------------- 8 см.

по правой срединно-ключичной линии ------ 9 см.

по правой передней подмышечной линии -- 10 см.

по левой рёберной дуге -------------------------- 6 см. от срединной линии Размеры печени по Курлову:

поперечник по правой срединно-ключичной линии --- 9 см.

поперечник по средней линии ------------------------------- 8 см.

косой размер ------------------------------------------------------ 7 см.

Пальпация печени по Образцову - Стражеско:

Нижний край печени у края рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпипуется.

Исследования селезёнки.

Перкуссия селезёнки.

Размеры селезёнки:

Длинник-------- 6 см.

Поперечник --- 5 см.

Селезёнка не пальпируется.

5.5. Система мочеотделения.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания справа положительный, слева отрицательный.

5.6. Эндокринная система.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

5.7. Нервно-психическая сфера и органы чувств.

Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Дермографизм белый, нестойкий.

6. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.

Анализы:

Общ. анализ крови:

19.04.2004г. СОЭ ----- 8 мм/ч

Лейкоциты ----- 5,7 -10 ⁹/л

Эритроциты ------ 4,1 -10 ¹²/л

Hb ----- 125 г/л

Формула ---- п 2 с 67 э 1 м 6 л 30

19.04.2004г. Сахар крови ---- 4,3 ммоль/л

Биохим. Анализ крови:

19.04.2004г. Биллирубин ---- 2,4 мкмоль/л

Аст ---- 0,37

Алт ---- 0,24

Амилаза ---- 15,6 мг/(ч ×мл)

Тимоловая проба-3,84

Холестерин ----5,2

Мочевина -------7,9

Общ.белок ---- 70 г/л

Анализ мочи

19.04.2004г. Цвет солом. желтый. Прозрачная.отн. плотность 1014. Белок -, сахар -, лейкоциты 2-3, эпит. к-ки 3-5, эритроциты 0-1 в поле зрения.

ЭКГ 14.04.2004.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 65/мин.горизонтальная ЭОС.

7.Диагноз и его обоснование: На основании жалоб больной: на сильную головную боль в затылочной области пульсирующего характера, головокружение, шум в ушах, рвота, носовое кровотечение, сердцебиение. Данных анамнеза заболевания и данных анамнеза жизни: психо-эмоциональные нагрузки на работе, курение, злоупотребление крепким кофе, избыточная масса тела, данных объективного обследования: артериальное давление 135/80, смещение относительной сердечной тупости влево в IV и V м/р, акцент II тона над аортой.

Сопутствующие заболевания: ожирение IIIст.

8. Дневник.

21.04.2004г.

Общее состояние удовлетворительное, Самочувствие больной улучшилось. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Cердечные тоны приглушенные, ритмичные. АД 135/80, пульс 68/мин. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. Кафедрой: профессор Лис М. А.

Преподаватель: ассистент Пронько Т. П

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больной: Пузыревская Татьяна Геннадьевна

Куратор: студентка 3 курса леч-проф.фак.

18 группы Таранко В. А.

Дата курации:21.04.2004

Гродно

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: