Нижние границы легких. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание

При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание. Выдох удлинен. Хрипов нет. Бронхофония в норме.

Заключение: наличие жесткого дыхания в легких.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Диспропорция верхней и нижней половины тела, отеки, асцит, анасарка отсутствуют. Деформация грудной клетки (сердечный горб) отсутствуют. Видимой пульсации сонных артерий и набухания шейных вен нет. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральный пульсации нет. Капиллярный пульс отсутствует. Форма пальцев обычная. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекл» отрицательные. Выраженных венозных сетей нет.

Пальпаторно:

Верхушечный толчок расположен по горизонтальной линии в V межреберье, по вертикальной линии на 1 см кнаружи от linea mediaclavicularis sinistra. Площадь верхушечного толчка – 2см. Верхушечный толчок локализованный, средней высоты, умеренной силы, резистентный. Сердечный толчок, расположенный в IV межреберье не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс на aa.radialis симметричный, пульсовые волны ритмичные (pulsus regularis), напряженый и умеренного наполнения (pulsus plenus), пульс равномерный (pulsus aequalis). ЧП - 120 в минуту.

Перкуторно:

Границы относительной сердечной тупости:

· Правая граница - V м/р кнутри от linea parasternalis dexter.

· Верхняя граница - II м/р по linea parasternalis sinistra.

· Левая граница - V м/р на 1 см кнаружи от linea mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

· Правая граница - V м/р по linea sternalis sinister.

· Верхняя граница - III р. по linea parasternalis sinistra.

· Левая граница -на linea mediaclavicularis sinistra в V м/р.

Поперечный размер сердца= 4 см.

Длинник сердца = 6см

Аускультативно:

Во всех точках аускультации выслушиваются два тона.

1 точка аускультации - область верхушки сердца, выслушивается митральный клапан. I тон преобладает над II.

2 точка - II м/р справа, выслушивается аортальный клапан. II тон преобладает над I.

3 точка - II м/р слева, выслушивается клапан легочной артерии. II тон преобладает над I.

4 точка - в области мечевидного отростка, выслушивается трехстворчатый клапан. I тон преобладает над II.

5 точка (т. Боткина-Эрба) - на уровне III ребра слева от грудины выслушивается аортальный и митральный клапан, соотношение I и II тона одинаковое.

Тоны ясные, ритмичные.

Заключение: со стороны сердечнососудистой системы патологий не обнаружено.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы розового цвета, умеренно влажные. Высыпаний, изъязвлений нет. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умеренно влажная, без патологических элементов. Язык бледно-розовый, налета нет. Зубы:

Cлизистая ротоглотки бледно-розовая, миндалины не выступают из-за дужек, не изменены, задняя стенка глотки не гиперемирована.

Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Вздутия, грыжевых выпячиваний и западений нет. Видимая перистальтика, развитая подкожная венозная сеть, отечность передней брюшной стенки отсутствует.

Пальпация:

При поверхностной пальпации болезненности нет, брюшная стенка не напряжена. Перитониальный симптомы Ровсинга, Щеткина-Блюмберга отрицательные, расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

• Сигмовидная кишка пальпируется как эластичный безболезненный, умеренно подвижный тяж.

• Слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, восходящий,

нисходящий, поперечный отделы подвздошной кишки не пальпируются.

• Нижняя граница желудка на 5-6 см выше пупка.

• Болезненность в точках проекции поджелудочной железы (т. Дежардена, т. Мейо-Робсона) отсутствует.

Перкуссия:

Перкуторный звук - тимпанический, болезненность отсутствует. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Симптом флюктуации отрицательный. При аускультации кишечника отмечается урчание. Шум трения брюшины отсутствует.

При осмотре области проекции печени на передней брюшной стенке не увеличение, ее пульсация отсутствуют.

Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову:

По передней linea axillaris anterior-5 см.

По linea mediaclavicularis - 4 см.

По parasternalis - 3 см.

Печень у края реберной дуги безболезненная, край ее мягко-эластической консистенции, поверхность ровная. Болезненность в месте проекции желчного пузыря и пузырные симптомы (симптом Мерфи, симптом Ортнера, симптом Керра, симптом Мюсси, симптом Боаса) отрицательные.

Селезенка.

Видимого увеличения при осмотре области и проекции нет. Верхняя граница - IX ребро, нижняя - XI ребро. Селезенка не пальпируется. Длинник - 5 см, поперечник - 3 см.

Заключение: со стороны пищеварительной системы патологии не выявлено. Поверхностная и глубокая пальпация передней брюшной стенки безболезненная. Желчепузырные симптомы отрицательные.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Специфический запах от больной (изо рта и от кожи), пастозность или отечность лица отсутствуют. Поясничная область при внешнем осмотре не отечна, гиперемия кожи отсутствует, выбуханий и выпячиваний над лобком нет. Отеки голеней отсутствуют.

Пальпация:

Отеки в области поясницы, крестца, нижних конечностей отсутствуют. При глубокой скользящей бимануальной пальпации по В. П. Образцову в положении лежа на спине, по Israel в положении лежа на боку, по Petit (пальпация левой почки) в положении лежа на спине, по С. П. Боткину в вертикальном положении почки не пальпируются. Болезненность при пальпации мочевого пузыря отсутствует. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны.

Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева.

Перкуссия:

Мочевой пузырь вступает над лобком на 3 см.

Заключение: нарушений со стороны мочевыделительной системы не выявлено. Почки не пальпируются, пальпация мочевого пузыря, верхних и нижних мочеточниковых точек безболезненна.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, настроение безразличное, ребенок не рассеян, не замкнут. Сон не страдает, продолжительность около 9 часов в сутки. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не изменена.

Сухожильные рефлексы в норме. Менингиальные симптомы и патологические рефлексы отсутствуют. Органы зрения, обоняния, слуха и вкуса без патологий.

Заключение: нервная система функционирует без патологий.

Предварительный диагноз: рецидивирующий трахеит, микробной этиологии без дыхательной недостаточности.

Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб:

Жалобы при поступлении: длительный сухой, непродуктивный кашель, болезненность при кашле, температура до 37-38С в течении 2х месяцев. Заложенность носа.

Жалобы на момент курации: жалобы на сухой кашель.

• данных объективного обследования: при поступлении общее состояние удовлетворительное, положение активное, цвет кожных покровов нормальный. Со стороны органов дыхания ЧД=22, жесткое дыхание, удлиненный выдох. ЧСС=100 ударов в минуту.

План обследования и его обоснование:

1. РЦГ 3-х кратно

Оно позволяет определить наличие в носовой слизи клеток, характерных для аллергических или инфекционных заболеваний, вызывающих ринит- воспаление слизистой оболочки носа.

2. ЭКГ

Для анализа работы сердца, частоту регулярность его сокращения.

3. Копрограмма

Для анализа ферментативной и кислотообразующей функций желудка, для обнаружения отклонений в работе кишечника, печени и поджелудочной железы.

4. Соскоб на я/г

для диагноза энтеробиоза.

5. УЗИ органов брюшной полости

Позволяет оценить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

6. Аллергообследование

Кожные тестирования, при котором выявляется аллергические реакции.

7. Иммунограмма

Для оценки состояния иммунной системы, для выявления аутоиммунных заболеваний, аллергических реакций и паразитов.

8. ИФА на лямблии гельменты, аскариды

Для определения АТ к лямблям, гельментам и аскаридам.

9. РПГА коклюш паракоклюш

Для выявления специфических антител коклюшу и паракоклюшу.

10. б/х крови ОФП, железо, сахар

11. ренгенография ОГК

Результаты обследования:

ОАК 20.04.15

Ø эритроциты - 4,8*1012Л (норма – 4,2-4,8* 10^12л)

Ø гемоглобин - 134 г/л (норма - 120-140 г/л)

Ø цветной показатель - 0,95(норма – 0,8-1,0)

Ø лейкоциты - 6,3 * 109л (норма - 4-9* 10^9л)

Ø эозинофилы - 12 % (норма – 1-4%)

Ø нейтрофилы:

v палочкоядерные - 0 (норма – 4-5%)

v сегментоядерные - 55 %

v лимфоциты - 3 8 %(норма - 23%)

v моноциты - 6 %(норма – 6-10%)

Ø СОЭ- 3 мм/час

Заключение: повышенное содержание эозинофилов 12%

2 Биохимический анализ крови.

Ø Глюкоза – 4,3 ммоль/л(норма -3,9-6,4)

Ø Общий билирубин 17,2 (норма – 2-23)

Ø Железо 12.6 (норма- 7,7-28,0)

Ø АЛТ – 16Е/л (норма - 0-33)

Ø ACT – 37Е/л (норма-0-48)

Ø СРБ кол-в-9,5 (норма- 0-5)

Ø АСЛО-9.5 (норма- 0-150)

Ø РФ 19,5 (норма – 0-30)

Заключение: увеличение СРБ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: