Приложение 5: Побочные эффекты, какие препараты их могли вызвать и как с ними справляться при лечении МЛУ ТБ

⇐ Предыдущая 37 38 39 40 41 42 43 444546 Следующая ⇒

Побочная реакция	Какой препарат мог вызвать?	Предлагаемый план действий	Примечания
Сыпь, aллергическая реакция и анафилактический шок	Любой	1) При сильной аллергической реакции прекратить принимать все препараты, пока состояние не улучшится. Если развился анафилактический шок, действовать по стандартному протоколу оказания неотложной помощи. 2) Исключить другие потенциальные причины аллергической реакции. 3) При небольшой сыпи – назначить антигистаминные, кремы с гидрокортизоном, преднизолон в малой дозировке (10 – 20 мг/день в течение нескольких недель), увлажняющие средства для сухой кожи. 4) Как только сыпь прошла, снова назначить препараты на прием, но по одному, последним – тот, что вызывает наибольшие подозрения в качестве причины. 5) Прекратить прием препарата, ставшего причиной реакции.	1) Желательно до начала лечения выяснить, какие аллергии ранее наблюдались у больного и занести эти сведения в карту лечения. 2) Реакция на рифампицин или пиразинамид в виде приливов жара обычно не такая уж сильная и со временем проходит. Можно назначить антигистаминные. Сильные приливы жара, зуд, учащенное сердцебиение могут наблюдаться, если прием изониазида сопровождается приемом пищи, содержащей тирамины, например, сыр или красное вино. В таком случае больным советуют воздержаться от этих продуктов. 3) Любой препарат может вызвать приступ крапивницы (urticaria). Чтобы выяснить, какой препарат дал эту реакцию, назначайте препараты по одному. При развитии крапивницы возможна десенситизация по протоколу. 4) Препарат, который вызвал анафилактический шок или синдром Стивенса-Джонсона, повторно назначать нельзя.
Гастрит и боли в животе	Пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), этионамид (Eto), протионамид (Pto), клофазимин (Cfz), фторхинолоны (ФХ), изониазид (H), этамбутол (E), и пиразинамид (Z)	1) Боль в животе может указывать на серьезные побочные эффекты, такие как панкреатит, лактоацидоз и гепатит. Если есть подозрение на любое из этих осложнений, сделать необходимые лабораторные анализы и временно отменить препарат, который мог их вызвать. 2) Если симптомы указывают на гастрит (изжога или диспепсия, кислый вкус во рту из-за рефлюкса), начать медикаментозное лечение гастрита H2-блокаторами (ранитидин 150 мг два раза в день или 300 мг один раз в день) либо ингибиторами протонного насоса (омепразол 20 мг один раз в день ежедневно). Не рекомендуется назначать антациды, поскольку они препятствуют абсорбции фторхинолонов. 3. При сильных болях в животе ненадолго приостановить прием препарата (-ов), вызывающего наибольшие подозрения. 4. Снизить дозу или по возможности убрать из режима химиотерапии тот препарат, который вызывает этот побочный эффект.	1) Тяжелый гастрит, с кровью во рвотных массах или стуле, развивается сравнительно редко. 2) Дозировать антациды нужно так, чтобы не мешать абсорбции противотуберкулезных препаратов (принимать за два часа до или после приема противотуберкулезных препаратов). 3) Отменить все нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), принимаемые больным. 4. Выявлять и лечить инфекцию Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). 5. Тяжелые расстройства пищеварительного тракта наблюдались при приеме клофазимина. Хотя это осложнение достаточно редкое, при его возникновении клофазимин следует отменить. 6) Состояние приходит в норму после отмены вызвавших это осложнение препаратов или препарата.
Aртралгия	Бедакилин (Bdq), Пиразинамид (Z), Фторхинолоны (ФХ)	1) Начать терапию НПВП (индометацин 50 мг два раза в день или ибупрофен 400 – 800 мг три раза в день). 2) Снизить дозу лекарства, которое, скорее всего, вызвало реакцию (чаще всего это пиразинамид), если можно это сделать без ущерба для режима лечения. 3) Убрать препарат, вызвавший реакцию, соответственно отрегулировав режим химиотерапии. 4) Назначить комплекс упражнений.	1) Симптомы артралгии обычно смягчаются со временем сами по себе, даже если ничего не делать. 2) У больных, получающих пиразинамид, могут быть повышены показатели мочевой кислоты. При подагре следует назначать аллопуринол. 3) При внезапном отеке, покраснении и повышенной температуре в области сустава можно сделать диагностическую аспирацию на предмет подагры, инфекций, аутоиммунных заболеваний и тд.
Побочная реакция	Какой препарат мог вызвать?	Предлагаемый план действий	Примечания
Тошнота и рвота	Этионамид (Eto), Протионамид (Pto), Пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), Бедакилин (Bdq), Aмоксиллин/Клавуланат (Amx/Clv), Изониазид (H), Этамбутол (E), Пиразинамид (Z), Клофазимин (Cfz)	1) Обследовать на обезвоживание, начать регидрационную терапию по показаниям, выправить электролитный баланс. Если есть кровь во рвотных массах, проверить гемоглобин (Hgb) и лечить от возможной кровоточащей язвы желудка. 2. Последовательно бороться с тошнотой и рвотой, действуя по схеме. Фаза I: ––Назначить прием Eto/Pto перед сном ––Назначить Eto или ПАСК два – три раза в день, ежедневно ––Перед приемом лекарств давать легкую закуску (сухое печенье, хлеб, рис, чай) ––Назначить прием ПАСК через два часа после приема других ТБ препаратов. Фаза 2: Назначить противорвотное /ые: ––Mетоклопрамид (Мetoclopramide) 10 мг, за полчаса до приема ТБ препаратов. ––Ондансетрон (Ondansetron) 8 мг, за полчаса до приема ТБ препаратов и еще раз через 8 часов после их приема. Можно назначить только ондансетрон, можно – в сочетании с метоклопрамидом (В отсутствие ондансетрона можно использовать прометазин.) В случае непрекращающейся упорной тошноты давать 24 г за полчаса до приема дозы антибиотиков. Фаза 3: Снизить дозу препарата-возможного виновника реакции на одну ступень ниже при расчете по весу, если это можно сделать без ущерба для режима химиотерапии. Практически всегда можно обойтись без полной отмены препараты.	1) Тошнота и рвота - типичное явление в первые недели терапии, со временем и при наличии поддерживающей терапии эти симптомы смягчаются или проходят совсем. В самом начале лечения тошноты и рвоты, возможно, никак не избежать.. 2) При сильной рвоте нужно следить за электролитами и креатинином. Вливать внутривенно жидкости и заменять электролиты по показаниям. 3) Состояние приходит в норму после отмены вызвавшего реакцию препарата. 4) Oндансетрон – антагонист 5-HT3 рецепторов серотонина, считается, что он обладает сильным противорвотным действием. Этот препарат находится в перечне основных лекарственных средств ВОЗ. Среди препаратов класса антагонистов 5-HT3 рецепторов серотонина есть и другие противорвотные средства. Попробуйте назначать различные препараты, даже разные препараты одного класса могут оказывать различное воздействие на больного. Oндансетрон удлиняет интервал QТ; не назначать одновременно с бедакилином. 5) Также можно попробовать отменить вызвавший реакцию препарат на два или три дня, потом назначить снова, постепенно увеличивая дозу (объяснить больному, что доза будет постепенно увеличена до терапевтической, и что это поможет ему лучше переносить препарат). 6) Тем больным, которые особенно волнуются из-за возможности появления тошноты и рвоты (и поэтому ее испытывают) может помочь назначение малой дозы успокоительного (5 мг диазепама), принимать за полчаса до приема противотуберкулезных препаратов.
Диарея и/или метеоризм	Парааминосалициловая кислота (ПАС)), Этионамид (Eto) Протионамид (Pto)	1) Предупредить больного, что может появиться жидкий стул и повышенное газообразование. 2) Посоветовать увеличить потребление жидкости. 3) Лечить неосложненную диарею (нет крови в стуле, нет повышенной температуры) лоперамидом, который назначается сначала 4 мг перорально, затем по 2 мг после каждого случая жидкого стула, максимум 10 мг на сутки. 4) Проверить показатели электролитов в сыворотке крови (особенно калий) и уровень обезвоживания в случае сильной диареи. 5) Лихорадка, диарея и/или кровь в стуле указывают на то, что диарея может быть побочным признаком другого заболевания, и не является побочным эффектом приема противотуберкулезных препаратов.	1) Рассмотреть возможные другие причины диареи: • Псевдомембранозный колит из-за приема антибиотиков широкого спектра (таких как ФХ) – серьезное и даже опасное для жизни осложнение. Высокая температура, кровавый понос, сильные боли в животе и повышенные лейкоциты в крови могут указывать на возможный псевдомембранозный колит. • проверить на паразитов и присутствие других передющихся через воду патогенных организмов, лечить, если обнаружатся. •возможна непереносимость лактозы, особенно если больной недавно употреблял новые, непривычные для него продукты питания. 2) Лоперамид можно назначать детям старше 2 лет.
Побочная реакция	Какой препарат мог вызвать?	Предлагаемый план действий	Примечания
Гепатит	Рифампицин (R), Изониазид (H), Пиразинамид (Z), Этионамид (Eto), Протионамид (Pto), Пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), Этамбутол (E) Фторхинолоны (ФХ)	1) Прекратить химиотерапию до разрешения симптомов гепатита. 2) Если энзимы более чем в пять раз превышают высшую границу нормы, отменить все гепатотоксичные препараты и продолжать терапию как минимум тремя не-гепатотоксичными препаратами (например, инъекционный препарат, фторхинолон и циклосерин). Если гепатит обострится или не пройдет на режиме из трех препаратов, отменить все прапараты. 3) Исключить все другие возможные причины гепатита (вирусный гепатит и гепатит, вызванный алкоголем). 4) Попробовать исключить из режима тот препарат, который, возможно, вызвал гепатит. Оставшиеся препараты вводить в режим по одному, начиная с наиболее гепатотоксичных, при этом контролировать функцию печени.	1) Внимательно изучить историю болезни, если гепатит уже наблюдался в прошлом, и выявить препарат (-ы), наиболее вероятно вызвавшие гепатит, эти препараты следует избегать при назначении режима химиотерапии. 2) По возможности провести серологические исследования, чтобы исключить гепатит другой этиологии, особенно гепатит А, B и C. 3) Оценить уровень потребления алкоголя пациентом и направить на лечение при необходимости. 4) Обычно проходит после прекращения приема препарата, вызвавшего гепатит.

Гипотиреоидизм	Пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), этионамид (Eto) и протионамид (Pto), особенно в сочетании друг с другом.	1) Большинству взрослых больных нужно назначить 100–150 микрограмм левотироксина ежедневно. Левотироксин назначается следующим образом: Молодым взрослым больным назначить 75–100 микрограмм ежедневно. • Пожилым больным начинать с 50 микрограмм ежедневно. • Больным с выраженными сердечно-сосудистыми расстройствами начинать с 25 микрограмм ежедневно. 2) Проверять TSH каждый месяц или каждые 2 месяца и увеличивать дозу на 12.5–25 микрограмм пока TSH не придет в норму. Больным пожилого возраста и больным с сердечно-сосудистыми нарушениями увеличивать дозу более осторожно.	1) Симптомы гипотиреоидизма включают в себя измождение, сонливость, непереносимость холода, сухость кожи, огрубение волос, запоры, а также иногда депрессию и неспособность к концентрации. 2) Не начинать лечение, пока показатель TSH не достигнет величины, в 1.0 – 2.0 раза выше верхней границы нормы. 3) Полностью проходит, елси убрать из режима химиотерапии ПАСК и/или Eto/Pto. 4) Гипотиреоидизм чаще ассоциируется с назначением ПАСК в сочетании с этионамидом/протионамидом, чем с назначением этих препаратов по отдельности.
Ретробульбарный неврит	Этамбутол (E), Этионамид (Eto), Протионамид (Pto), Линезолид (Lzd), Клофазимин (Cfz), Изониазид (H), Рифабутин (Rfb)	1) Отменить этамбутол (E) и больше его не назначать 2) Направить больного к офтальмологу.	1) Обычно проходит после отмены этамбутола (E). 2) Качественнее контролировать диабет у больных с диабетом.
Вестибулярная токсичность (тиннитус что это? и головокружение)	Стрептомицин (S), Канамицин (Km), Амикацин (Am), Капреомицин (Cm), Циклосерин (Cs), Фторхинолоны (FQs), Изониазид (H), Этионамид (Eto), Линезолид (Lzd)	1) При раннем появлении симптомов вестибулярной токсичности изменить дозировку инъекционного препарата на два – три раза в неделю. Также расмотреть возможность назначения капреомицина (Cm), если ранее в режиме лечения в качестве инъекционного средства применялся аминогликозид. 3. Если тиннитус и неустойчивость усилятся после вышеописанных мер, отменить инъекционный препарат. Этот побочный эффект –один из немногих, способных вызвать необратимую токсичность и необходимость отмены целого класса препаратов.	1) Спрашивать больного про тиннитус и головокружение кажду неделю. 2) Ощущение наполненности в ушах и периодический звон – ранние симптомы вестибулярной токсичности. 3) Некоторая степень потери равновесия может наблюдаться при приеме циклосерина, ФХ, Eto/Pto, H или линезолида. Некоторые врачи отменяют все препараты на несколько дней и смотрят, связаны ли эти симптомы с приемом данных препаратов. Признаки вестибулярной токсичности обычно не ослабевают, если приостановить прием препаратов.
Побочная реакция	Какой препарат мог вызвать?	Предлагаемый план действий	Примечания
Снижение остроты слуха	Стрептомицин (S) Канамицин (Km) Амикацин (Am) Капреомицин (Cm) Кларитромицин (Clr)	1) Задокументировать снижение остроты слуха и сравнить с базовой аудиометрией. 2). Если задокументированы ранние признаки снижения остроты слуха, изменить дозировку инъекционного препарата на два/три раза в неделю. Также расмотреть возможность назначения капреомицина Cm, если ранее в режиме лечения в качестве инъекционного средства применялся аминогликозид. 3) Отменить инъекционный препарат, если острота слуха продолжает падать, несмотря на изменение дозировки и добавить в режим другой препарат на замену. Даже если нет возможности добавить еще один препарат, инъекционный препарат следует отменить, если больной настаивает на сохранении слуха.	1) У больных, которые принимали аминогликозиды ранее, базовый порог слуха может быть снижен изначально. Таким больным стоит сделать аудиометрию до начала химиотерапии от МЛУ ТБ. 2) Снижение остроты слуха почти всегда необратимо. Если продолжать инъекционный препарат, несмотря на снижение остроты слуха, то почти всегда в результате у больного наступит необратимая глухота. 3) Нужно взвесить тяжесть риска дальнейшей потери слуха и против риска в связи с отменой инъекционного препарата. 4) Хотя польза от слухового аппарата в случае слуховой токсичности минимальна или не слишком высока, можно порекомендовать использовать его на пробу больным со сниженной остротой слуха.
Конвульсионные припадки	Циклосерин (Cs), Изониазид (H), Фторхинолоны (FQs), Вальпроевая кислота	1) Отменить подозрительный на этот побочный эффект препарат (циклосерин, изониазид, ФХ) на период лечения конвульсионных припадков. 2) Начать антиконвульсионную терапию (карбамазепин, фенитоин или вальпроевая кислота). 3) Попробовать увеличить дозу пиридоксина до максимальной (200 мг ежедневно). 4) Проверить электролиты в сыворотке крови, включая калий, натрий, бикарбонат, кальций, магний и хлорид. 5) Возобновить отмененный препарат или начать давать его в сниженной дозе, если он важен для режима терапии. Циклосерин возобновлять не следует, разве что он крайне важен для режима химиотерапии. При возобновлении приема начать с дозы на порядок ниже весовой категории больного.	1) Обычно антиконвульсионные продолжают давать, либо до завершения химиотерапии МЛУ, либо до отмены вызвавшего судороги препарата. 2) Конвульсионные припадки в анамнезе не являются противопоказанием для использования перечисленных ТБ препаратов при условии внимательного наблюдения за больным и контроля за судорогами и/или при условии того, что больной получает антиконвульсионную терапию (Не включать циклосерин в режим, если есть в наличии альтернативный препарат) 3) Больные с конвульсионными припадками в анамнезе подвержены большему риску развития конвульсий во время химиотерапии МЛУ ТБ. 4) Всегда проверять показатель креатинина у больных со вновь наступившими конвусльионными припадками. Снижение почечной функции может привести к высокому уровню содержания циклосерина в крови, что провоцирует конвульсии. Отрегулировать дозу циклосерина на фоне низкого креатинина – все, что может потребоваться для контроля конвульсионных припадков.
Электролитный дисбаланс (гипокалиемия и гипомагниемия)	Стрептомицин (S) Канамицин (Km) Амикацин (Am) Капреомицин (Cm)	1) Проверить калий 2) Если калий низкий, проверить также магний (и кальций, если есть подозрение на гипокальциемию) 3) Заменить электролиты по необходимости. Принимать оральные электролиты отдельно от ФХ, поскольку они мешают абсорбции ФХ.	1) При сильной гипокалиемии рассмотреть возможность госпитализации. 2) Aмилорид 5-10 мг ежедневно или спиронолактон 25 мг ежедневно может снизить уровень вывода из орагнизма калия и магния, что может быть полезным в особо трудноподдающихся терапии случаях.. 3) Оральные заменители калия могут вызвать сильную тошноту и рвоту. Магний орально может быть причиной диареи.
Лактоцидоз	Линезолид (Lzd)	1) Отменить прием линезолида при развитии лактоцидоза.	1) Лактоцидоз можно контролировать с помощью анализа крови на измерение молочной кислоты.
Дисгликемия и гипергликемия	Гатифлоксацин (Gfx), Этионамид / Протионамид (Eto/Pto)	1) Отменить гатифлоксацин и заменить его другим фторхинолоном более позднего поколения, таким как моксифлоксацин. 2) Лечить диабет по необходимости. Во время терапии необходим качественный контроль глюкозы.
Побочная реакция	Какой препарат мог вызвать?	Предлагаемый план действий	Примечания
Периферическая невропатия	Циклосерин (Cs), Линезолид (Lzd), Изониазид (H), Стрептомицин (S), Канамицин (Km), Амикацин (Am), Капреомицин (Cm), Этионамид /Протионамид (Eto/Pto), Этамбутол (E), Фторхинолоны (ФХ)	1) Откорректировать недостаток витаминов или питательных веществ в организме. Рассмотреть возможность увеличения дозы пиридоксина до 300 мг ежедневно. 2) Начать терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ацетаминофеном (может смягчить симптомы), трициклическими антидепрессантами, габапентином (300 мг три раза в день), карбамазепином (100 – 400 мг два раза в день) по возможности. 3) В редких случаях можно приостановить прием препаратов, но только если есть возможность заменить на альтернативные без угрозы для режима химиотерапии. 4) Попробовать снизить дозу циклосерина, если позволяет режим химиотерапии. Если используется изониазид (особенно высоко дозированный), попробовать его убрать. Если есть возможность, можно заменить аминогликозид на капреомицин.	1) Больные с сопутствующими заболеваниями (напр, диабетом, ВИЧ, алкоголизмом) чаще склонны к развитию периферической невропатии, но эти болезни не являются противопоказанием к назначению препаратов, перечисленных во второй колонке таблицы. 2) Невропатия может быть необратима, однако у многих больных наступает улучшение состояния при отмене вызвавших этот побочный эффект препаратов. Невропатия, ассоциированная с линезолидом, часто наступает при длительном использовании препарата и часто необратима. По этой причине настоятельно рекомендуется отменить линезолид, если невропатия развивается в связи с использованием этого препарата.
Почечная недостаточность (нефротоксичность)	Стрептомицин (S) Канамицин (Km) Амикацин (Am) Капреомицин (Cm)	1) Отменить препарат, вызвавший реакцию. 2) Попробовать назначить капреомицин, если ранее в режиме терапии в качестве инъекционного препарата использовался аминогликозид. 3) Рассмотреть другие этиологии, которые могли привести к этому состоянию (НПВП, диабет, другие лекарства, обезвоживание, застойная сердечная недостаточность, обстукция мочевыводязих путей, проч) и лечить их соответственно. 4) Внимательно отслеживать показатели креатинина (и электролитов), каждую неделю или две. 5) Попробовать назначить инъекционный препарат в дозировке два- три раза в неделю, если препарат важно иметь в составе режима химиотерапии и больной может его переносить (следить за креатинином). Если креатинин продолжает расти, несмотря на дозировку два-три раза в неделю, отменить проблемный препарат. 6) Отрегулировать дозировку всех ТБ препаратов в соответствии с нормализацией креатинина.	1) Диабет или почеченая недостаточность в анамнезе не является противопоказанием для использования перечисленных в таблице препаратов, хотя у больных с этими сопутствующими заболеваниями более высок риск развития почечной недостаточности. 2) Повреждения почек могут быть необратимы.
Идея самоубийства	Циклосерин (Cs), Изониазид (H), Этионамид / Протионамид (Eto/Pto)	1) Госпитализировать больного и круглосуточно наблюдать. 2) Отменить циклосерин. 3) Направить на консультацию к психиатру. 4) Начать терапию антидепрессантами. 5) Снизить дозу Eto/Pto до 500 мг ежедневно, пока состояние больного не стабилизируется.	1) Госпитализировать, пока не пройдет опасность самоубийства больного. 2) Если не наступит улучшение после отмены цикломерина, приостановить прием изониазида и/или этионамида/протионамида.
Побочная реакция	Какой препарат мог вызвать?	Предлагаемый план действий	Примечания
Психотические симптомы	Циклосерин (Cs), Изониазид (H), Фторхинолоны (ФХ)	1) Приостановить препарат, предположительно вызвавший реакцию, на короткое время (от одной до четырех недель), пока не разрешатся психотические симптомы. (Наиболее вероятный виновник – циклосерин, или высокодозированный изониазид). 2) Назначить антипсихотические препараты (галоперидол), если симптомы в тяжелой форме продолжаются. 3) Госпитализировать в палату, где есть возможность оказания психиатрической помощи, если больной представляет опасность для себя или окружающих. 4. Увеличить дозу пиридоксина до максимальной ежедневной (200 мг в день). 5) Снизить дозу препарата-виновника (обычно это циклосерин 500 мг/день), если это можно сделать без ущерба для режима химиотерапии. 6) Отменить препарат-виновник реакции, если это возможно сделать без ущерба для режима химиотерапии. 7. Как только симптомы исчезнут и больному отменен циклосерин, антипсихотическкую терапию можно постепенно убрать. Если прием циклосерина продолжается в меньшей дозе, антипсихотическую терапию, возможно, придется продолжить, постепенно убирать ее можно только тогда, когда больной получит консультацию у психиатра с опытом работы с побочными эффектами противотуберкулезных препаратов.	1) Некоторым больным потребуется антипсихотическая терапия на всем протяжении МЛУ ТБ терапии. 2) Психиатрические заболевания в анамнезе не являются противопоказанием к назначению циклосерина, однако могут увеличить вероятность развития психотических симптомов в ходе химиотерапии. 3) Некоторые больные способны переносить циклосерин в комбинации с антипсихотическим препаратом, но такое назначение должно обсуждаться с психиатром, поскольку таким больным требуется особое наблюдение; такая мера является крайней и ее не стоит применять при наличии альтернативы. 4) Психотические симптомы обычно обратимы и проходят после окончания МЛУ ТБ терапии либо после отмены препарата-виновника. 5) Всегда проверять креатинин у больных при первичном развитии психоза. Снижение почечной функции может привести к повышенной концентрации циклосерина в крови, что может стать причиной психоза.
Депрессия	Социально-экономические обстоятельства, Хроническое заболевание, Циклосерин (Cs), Фторхинолоны (ФХ), Изониазид (H), Этионамид / Протионамид (Eto/Pto)	1) Оценить и улучшить социально-экономические условия. 2) Групповая или индивидуальная психотерапия. 3) Назначить антидепрессанты (амитриптин, флюоксетин или подобные). Трицикличные антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина следует назначать одновременно друг с другом, и не назначать больным, принимающим линезолид. 4) Снизить дозу препарата-виновника, если это можно сделать без ущерба для режима химиотерапии. (Например: снизить дозу циклосерина и этионамида до 500 мг ежедневно и понаблюдать, не пройдет ли депрессия). 5) Отменить препарат-виновник, если это можно сделать без ущерба для режима химиотерапии. 6). Проверить, не принимает ли больной параллельно наркотики или алкоголь, и направить на соответствующее лечение по необходимости.	1) Нельзя недооценивать важность таких факторов, как социально-экономические условия и наличие хронических заболеваний при развитии депрессии. 2) Симптомы депрессии могут улучшаться или ухудшаться во время терапии, и совсем исчезнуть, когда болезнь успешно излечена. 3) Депрессия в анамнезе не является портивопоказанием для использования вышеперечисленных препаратов, однако, такие больные могут быть подвержены более высокому риску развития депрессии в ходе терапии от МЛУ ТБ. Если перед началом терапии уже присутствует серьезная депрессия, по возможности, не включайте в режим химиотерапии циклосерин. 4) Опрашивайте больного на предмет суицидальных мыслей, если налицо депрессия за рамками легкой.
Побочная реакция	Какой препарат мог вызвать?	Предлагаемый план действий	Примечания
Удлиненный интервал QT	Бедакилин (Bdq), Фторхинолоны (ФХ), Кларитромицин (Clr), Клофазимин (Cfz)	Каждый больной, у которого величина интервала QT превышает 500 мс, требует особого внимания. • Повторить ЭКГ и убедиться, что интервал действительно удлинен. • При величине интервала QT более 500 мс отменить бедакилин. Расмотреть возможность отмены других препаратов, способных увеличить интервал QT. • Проверить показатели калия, кальция и магния. Электролиты должны поддерживаться в пределах нормы. • Рекомендуется следить за тем, чтобы уровни калия составляли более 4 mEq/l, а уровни магния – более 1.8 мг/dl. • Избегайте назначения других препаратов, продлевающих интервал QT. Следить за функциями почек и печени больного, отрегулировать дозу фторхинолонов, если замечено их нарушение. Рассмотреть возможность отмены фторхинолона, если риск трепетания-мерцания сводит на нет эффект препарата.	1) Интервал QT измеряется от конца комплекса QRS до начала зубца Т на стандартной ЭКГ. QT корригируется в зависимости от частоты сердечных сокращений, что представлено в виде QTc и рассчитывается большинством аппаратов ЭКГ. Нормальная величина QTc обычно составляет <440 мс. 2) Показатель QTc выше 440 мс считается удлиненным. Больные с удлиненным QTc подвергаются риску развития сердечных аритмий, таких как «трепетание-мерцание», что может угрожать жизни больного. Больные с показателем QTc выше 500 мс более других подвержены риску развития такой аритмии. 3) Фторхинолоны вызывают удлинение QTc. Самое большое удлинение QTc вызывают оксифлоксацин и гатифлоксацин, менее рискованны в этом плане левофлоксацин и офлоксацин. 4) В настоящее время контроль с помощью ЭКГ до начала и во время терапии МЛУ ТБ официально требуется только при использовании бедакилина.
Головная боль	Циклосерин (Cs) Бедакилин (Bdq)	1) Исключить более серьезные причины головной боли, такие как менингит и другие инфекции центральной нервной системы. 2) Назначить анальгетики, такие как ибупрофен (НПВП) или парацетамол. Посоветовать пить побольше жидкости. 3) В случае упорных головных болей рассмотреть назначение трицикличных антидепрессантов в низкой дозировке.	1) Головные боли – типичный симптом в первые месяцы терапии МЛУ ТБ. Они могут проявляться в виде мигрени или кластерной головной боли. 2) Чтобы снизить вероятность появления головных болей в начале терапии, можно начать циклосерин с низкой дозы 250-500 мг и постепенно в течение одной-двух недель повышать дозу до терапевтической. 3) Головные боли, вызванные применением циклосерина и бедакилина, как правило, проходят сами. 4) Всем больным на циклосерине следует давать пиридоксин, для профилактики нейротоксичности. Рекомендуемя доза – на каждые 250 мг циклосерина 50 мг пиридоксина.
Гематологические нарушения	Линезолид (Lzd)	1) Отменить линезолид при миелосупрессии (подавление лейкоцитов, эритроцитов или тромбоцитов). Рассмотреть возможность возобновления линезолида в сниженной дозе (300 мг вместо 600 мг), если миелосупрессия больше не наблюдается и если линезолид - необходимый препарат режима химиотерапии. 2) Рассмотреть другие возможные причины гематологических нарушений, не связанные с приемом препаратов. 3) Рассмотреть возможность переливания крови при сильной анемии.	1) Гематологические нарушения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия, эритроцитарная аплазия, нарушения свертываемости крови и эзофилия) могут в редких случаях быть связаны с применением ряда других противотуберкулезных препаратов. 2) Не накоплено достаточно опыта длительного применения линезолида.
Побочная реакция	Какой препарат мог вызвать?	Предлагаемый план действий	Примечания
Гинекомастия	Этионамид / Протионамид (Eto/Pto)	1) Увеличение груди может быть неприятным последствием терапии этионамидом/протионамидом, особенно для пациентов-мужчин. Отмечались также случаи галактореи. 2) Объяснить больным, что возможно развитие такого побочного эффекта.	1) Проходит после прекращения приема препарата.
Металлический привкус во рту	Этионамид / Протионамид (Eto/Pto), Кларитромицин (Clr), Фторхинолоны (ФХ)	1) Объяснить больным, что возможно развитие такого побочного эффекта. 2) Иногда помогает сосать твердые конфеты или жевать жевательную резинку.	1) Проходит после прекращения приема препарата.
Поверхностная грибковая инфекция и молочница	Фторхинолоны (ФХ)и другие антибиотики с антибактериальным действием	1) Помогают противогрибковые препараты местного применения или краткий курс оральных противогрибковых средств. 2) Исключить другие заболевания, если лечение не приносит немедленных результатов (например ВИЧ).
Aлопеция	Изониазид (H), Этионамид / Протионамид (Eto/Pto)	1) Могут выпадать или значительно поредеть волосы, это, однако, явление временное и не усугубляется в процессе лечения. 2) Объяснить больным, что возможно выпадение волос.	1) Значительный эффект, требующий косметической коррекции, не наблюдался.

Адаптировано из источника ВОЗ (World Health Organization, 2014b)

⇐ Предыдущая 37 38 39 40 41 42 43 444546 Следующая ⇒

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных