I. Данные расспроса больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Демьяненко Людмила Григорьевна, 62 г.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: ИБС. Прогрессирующая стенокардия

Осложнения основного заболевания: Постоянная фибрилляция предсердий

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4 с поражением органов-мишеней, сахарный диабет 2 типа.

Куратор: студентка 3 курса 6 группы

Лифатова Раиса Романовна

Время курации: с 26.02.16 по 4.03.16.

Краснодар, 2016 г.

Паспортные данные:

1.Ф.И.О.: Демьяненко Людмила Григорьевна

2.Пол: Женский

3.Возраст: 62 года

4.Национальность: русская

5.Семейное положение: замужем

6.Образование: среднее

7.Профессия: технолог

8.Место работы и занимаемая должность: не работает (пенсионер)

9.Домашний адрес: Краснодарский край, г. Краснодар,

ул. им. Тюляева д.1кв 10

10. Дата поступления: 26.02.2016 г.

11.Дата выписки: 03.03.2016 г.

12.Кем направлен больной: «Городская поликлиника № 17»

г. Краснодара

13.Диагноз направившего учреждения:

14.Диагноз при поступлении: Прогрессирующая стенокардия

I. Данные расспроса больного

Жалобы больного, предъявляемые на момент поступления в клинику:

Больная Демьяненко Л.Г. предъявляет жалобы на чувство сжатия, жжения, тяжести и острые боли, локализующиеся за грудиной или несколько влево от нее, болевые ощущения в области левой лопатки, которые длительное время не проходили (более 20 минут); тахикардию; повышение артериального давления выше 140/90; одышку; холодный пот

А. Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное. Выделения из носа, ощущение сухости в носоглотке, носовые кровотечения отрицает. Осиплость и другие изменения голоса не наблюдала.

Жалобы на кашель, выделение густой, темной серо-зеленой мокроты, кровохарканье, кровотечение не предъявляет.

Одышка экспираторная, наблюдающаяся при повышении физической нагрузке (ускорение шага при ходьбе, подъём на 3 этаж), умеренной силы, проходящая в покое.

Боли в грудной клетке локализуются в области грудины, иррадиируют в левую лопатку, появляются как в покое, так и при физическом и психическим напряжении.

Б. Сердечно- сосудистая система:

Одышка экспираторная, возникающая при увеличенной физической нагрузки, умеренной интенсивности, проходящая в покое.

Возникают боли в области грудины, острого, реже тупого характера, слабой интенсивности, иррадиирущие в левую лопаточную область. Продолжительность болей короткая, как правило, боли приступообразные. Часто возникающие боли связаны с кашлем, физическим и психическим напряжением, наклонами туловища. Боль редко сопровождается головокружением. Общая слабость отмечается часто. Боли сопровождаются чувством страха, тревогой. Боли ничем не купирует.

Больная жалуется на чувство учащенного сердцебиения, возникающие при физической нагрузке, короткой длительности.

Перебои в работе сердца постоянные, появляющиеся преимущественно при физической нагрузке. Ощущение пульсации отрицает.

Отеки на лице и ногах, возникают утром.

Наблюдается выраженная общая слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость.

В. Пищеварительная система:

Аппетит хороший, насыщаемость нормальная. Жевание безболезненное. Часто возникает чувство жажды, в связи с чем количество выпитой жидкости может увеличиться до 3 л. в день. Помимо жажды, больная жалуется на частую сухость и горечь во рту. Слюнотечение, извращение вкусовых ощущений,, чувство жжения на языке и слизистой ротовой полости отрицает. Глотание и прохождение пищи свободное, болей не вызывает. Изжога, отрыжка наблюдается, икота нет.. При повышении артериального давления нередко возникает тошнота,сопровождающаяся общей слабостью и головокружением. Болей в животе, вздутий, и тяжести в эпигастральной области нет. Опорожнение кишечника, как правило, регулярное, самостоятельное, запоры возникают редко. Дефекация безболезненная. Геморроя, трещин анального отверстия нет. Каловые массы оформлены, коричневого цвета, обычного запаха. Примесей, крови нет. Отхождение газов свободное.

Г. Система мочеотделения:

Отмечается свободное, произвольное, безболезненное мочеиспускание, обычной струей. Частота мочеиспускания днём: 3-4 раза, ночью: 3 раза, так как пьет большое количество воды на ночь.

Цвет мочи соломенно-жёлтый, прозрачная. Различных примесей и крови в моче не отмечалось. Моча имеет запах ацетона.

Отеки на лице и теле, возникающие к утру, бледные, холодные. Боли при мочеиспускании отрицает.

Половая система:

Половая функция отсутствует. Менструальная функция отсутствует (постменапауза от 2006 года).

Д. Опорно-двигательная функция:

Имеются боли в коленных, локтевых и голеностопных суставах, ноющего характера. Хроническое воспаление правого голеностопного сустав на протяжении 10 лет. Внешне суставы не деформированы, имеется припухлость конечностей.

Е. Эндокринная система:

Оволосенение по женскому типу. Кожа сухая, тургор снижен. Телосложение нормостеническое, ожирения, истощения не наблюдается. Нарушения вторичных половых признаков нет.

Ж. Нервная система и органы чувств:

Больная спокойная, общительная. Наблюдается пониженная сосредоточенность. Выносливость снижена. Взаимоотношение с окружающими хорошее. Настроение спокойное, ровное. Снижение интеллекта не наблюдается. Сон чуткий, тревожный, часто ночные пробуждения. Галлюцинации, судорожные припадки, отрицает. Потоотделение повышенное. Наблюдается снижение чувствительности на стопах нижних конечностей. Зрение пониженное. Возникает потемнение и мелькание мушек перед глазами. Слух хороший. Периодически возникают звон и шум в ушах. Ощущение запахов нормальное. Вкусовые ощущения не извращены.

З. Лихорадка:

Температура в момент обследования 36.8. Редко возникает понижение. Ознобы отрицает. Ночной пот.

И. Общее самочувствие больного:

Больная отмечает общее недомогание, повышенную утомляемость и слабость, плохое настроение.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: