Й. История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi):

Больная обратилась за помощью 26.02.2016 в 11:25. Предъявляла жалобы на выраженную одышку при физической нагрузке, частые приступы сердцебиения, жгучие и сжимающие боли за грудиной, головные боли, мелькание мушек перед глазами, острое чувство нехватки воздуха, выраженный шум в голове.

Считает себя больной около 20 лет, когда впервые появились подъемы артериального давления. Максимально до 180/100. Впервые нарушения ритма по типу параксизма ФП выявлено около 20 лет назад, около 5 лет постоянная форма ФП. Лечение до 45 лет проходила ситуационно. Постоянно принимает таблетки варфарина, дигоксина. Принимает амлодипин, верошпирон. С 45 лет сахарный диабет II типа. В 2011 году находилась на стационарном лечении по поводу сахарного диабета.

Последняя госпитализация 26.09.2013 года в кардиологическое отделение МБУЗ «Городская больница №1».

Ухудшение состояния около 1 месяца. Отметила нарастание отеков, нарастание одышки, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.

26.02.2016 года была госпитализирована для дальнейшего прохождения обследования и лечения.

К. Аллергологический анамнез:

Зуд кожных покровов и слизистых отсутствуют. Высыпаний на коже разного характера не выявлено. Зуд в носу, приступы чихания, затруднения дыхания через нос, заложенность носа, внезапный насморк отсутствуют. Ощущение напряжения глаз, слезотечения, светобоязнь отсутствуют. Повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией, отрицает.

Физические нагрузки, нервное перенапряжение, отрицательные эмоции приводят к обострению (усиление сердцебиения, повышение артериального давления, головные боли).

На введение лекарственных средств, вакцин, сывороток, возникновение инфильтратов после введения не наблюдается. На контакт с химическими веществами аллергической реакции не наблюдалось. На укусы насекомых также аллергической реакции нет.

Л. История жизни (Anamnesis vitae):

Родилась 30.03.1953 года в г. Краснодаре. Роды проходили нормально, без патологии. Рост при рождении: 48 см; вес: 3.200 кг. Развивалась согласно возрасту. Психологических травм не было. Врожденных генетических заболеваний нет. В 3 года пошла в детский сад. В период пребывания в садике ничем не болела. В 7 лет поступила в 1 класс и переболела корью. Параллельно учебе в школе занималась спортом. Каждое лето проводила в пионерских лагерях. Травм и операций не было. В школе была в хороших отношениях с одноклассниками и учителями. Закончила 10 классов, училась хорошо. Поступила в университет, успешно окончив, начала работать по специальности (технологом). На данный момент не работает (пенсионерка). Живет в теплой и уютной квартире с мужем. Питается пищей домашнего приготовления. Физическая активность понижена, редко пребывает на природе. Вредных привычек нет.

Менструация началась в 12 лет. Протекала безболезненно и без патологии. Закончились в 52 года, течение климакса нормальное. Половой жизнью начала жить в 22 года, когда вышла замуж. Количество беременностей 6, 5 из которых аборты по личному характеру. В 23 года родила дочь. Беременность проходила хорошо.

Наличие травм и операций отрицает. Из ближайших родственников отец болел сахарным диабетом, и у обоих родителей была гипертоническая болезнь.

II. Результаты объективного обследования:

А. Общий осмотр больного:

Общий вид больного: выглядит соответственно своему возрасту

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Осанка и походка: без особенностей

Голова: средних размеров, округлой формы

Выражение лица: спокойное, бодрое

Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип, состояние упитанности повышенное.

Кожные покровы чистые, сухие на ощупь, нормальной окраски. Тип оволосения женский, ногти нормальной формы, ломкость, истончение отсутствуют. Слизистые нормальной окраски, высыпания отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, особенно в области живота. Присутствуют отеки на лице и конечностях. Подкожные вены малозаметны. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. Суставы не деформированы. Развитие мускулатуры нормальное, тонус нормальный, мышечная сила нормальная. Местная температура в норме. Позвоночник в норме. Температура утром 36.5, вечером 36.7. Ознобы отсутствуют. Болезненности при ощупывании и поколачивании грудины, ребер, трубчатых и плоских костей нет.

Б. Система дыхания:

Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа незначительное. Болей при пальпации на местах лобных пазух и гайморовых полос­тей не наблюдается. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Одышка. Перкуторно звук легочный. Подвижность легочных краев нормальная.

Аускультативно: дыхание бронхиальное, ослаблено в нижних отделах. Множественные мелко- пузырчатые хрипы в обоих легких. Множественные свистящие хрипы в обоих легких.

Состояние межреберных промежутков нормальное. Дыхание смешанное. Глубина дыхания в норме, запах выдыхаемого воздуха обычный.

Пальпация грудной клетки: болезненность трапециевидных мышц, ребер и межреберных мышц, точек выхода реберных нервов отсутствуют. Ощущения трения плевры нет.

Резистентность нормальная. Голосовое дрожание не измененное. Шум плеска не определяется.

Перкуссия легких: сравнительная перкуссия симметричных участков грудной клетки имеет ясный легочный звук. Звучание в симметричных участках одинаковое.

Топографическая перкуссия:

Аускультация: бронхиальное дыхание нормальное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Проведение голосового шума одинаково в обоих легких.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: