III. Предварительный дигноз

Обоснование:

На основании жалоб на выраженную одышку при физической нагрузке, частые приступы сердцебиения, головные боли, мелькание мушек перед глазами, острое чувство нехватки воздуха, выраженный шум в голове.

Анамнез заболевания: повышение АД около 20 лет, максимально до 180/100. Лечение до 45 лет проходила ситуационно. Постоянно принимает таблетки варфарина, дигоксина. Принимает амлодипин, верошпирон. С 45 лет сахарный диабет II типа. Ухудшение состояния около 1 месяца. Отметила нарастание отеков, нарастание одышки, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.

Наличие факторов риска: возраст 62 года, повышен холестерин, генетическая предрасположенность (у обоих родителей была ГБ)

Объективные данные: расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент 2 тона на аорте, АД 180/100 мм.рт.ст., одышка, отеки на лице и конечностях

Можно поставить предварительный диагноз Ds.: Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, группа риска 4

На основании жалоб: перебои в работе сердца, общее недомогание, слабость, боли в области сердца колющего, сжимающего характера

Анамнез заболевания: впервые нарушения ритма по типу пароксизма ФП выявлено около 20 лет назад, около 5 лет постоянная форма ФП

Объективные данные: аускультативно- фибрилляция предсердий с ЧЖС=200уд/мин.

Можно поставить предварительный Ds.: ИБС, стенокардия напряжения, 4 функциональный класс, постоянная фибрилляция предсердий, тахикардия

Анамнез жизни: с 2010 г.-сахарный диабет II типа. Состоит на учете у эндокринолога, принимает сахороснижающие препараты (манинил). Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, группа риска 4. ИБС, стенокардия напряжения, 4 функциональный класс, постоянная фибрилляция предсердий, тахиаритмическая форма, сахарный диабет II типа.

lV.Дополнительные методы исследования:

1.Лабораторные методы исследования:

1.Биохимический анализ крови:

Результат: Норма.Диапозон

Креатинин 72,5 мкмоль/л 53.0-115.0

АСТ 15.8 ед/л 5.0-40.0

АЛТ 21.7 ед/л 5.0-40.0

Глюкоза 7.21 ммоль/л 3.90-6.40

Холестерин 7.07 ммоль/л 3.30-5.50

2.Коагулограмма:

Результат: Норма

Протромбиновый индекс 44,3% 90-105%

АЧТВ 54.3 25-35

Фибриноген 2,7г/л 2-4

МНО 2,18

3.Анализ мочи:

BLD- neg

BIL- neg

URO+- neg

KET- neg

PRO- neg

NIT- neg

GLU- neg

p.H- 5.0

S.G- 1.020

LEU+- 10 WBC/uL

VTC- neg

COL LT. yellow

CLA Clear

4.Общий анализ крови:

WBC 10.2* 10⁹/L 4.0 / 11.0

RBC 4.57 10¹²/L 4.0 / 6.20

HGB 152 g/L 110 / 188

HCT 0,415 L/L 0.350 / 0.550

MCV 91 fL 80 /100

MCH 33.2 pg 26.0 / 34.0

MCHC 367HH g/L 310 / 350

RDW 10.1 % 10.0 / 20.0

PLT 243 10⁹/L 150 / 400

MPV 9.0 fL 6.0 / 10.0

Лейкоцитарная формула:

NE 43.4RLL % 50.0 / 80.0

LY 49.7R % 25.0 / 50

MO 4.8R % 2.0 / 10.0

EO 1.8R % 0.0 / 5.0

BA 0.3 % 0.0 / 2.0

2 .Функционально-инструментальные

ЭКГ

RR 0.78’

Заключение:фибрилляция предсердий ЧСС=76.6 у/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка

Эхокардиография

Левый желудочек:

Величина полости: КДР - 44мм (33-56)

Толщина стенок: задняя – 9 мм (7-10)

МЖП – 11мм (6-10)

Сократимость (%ФВ) снижена по Тейхольцу – 55% (норма более 60%)

Не снижена по Симпсону – 54% (норма более 50%)

Экскурсия стенок: удовлетворительная

Левое предсердие: увеличено

Передне-задний размер- 39 мм (до 40)

В 4-х камерном сечении- 41*62 мм (40*48)

Правые отделы: расширено правое предсердие

ПЖ-30мм (до 36мм)

ПП-41*56 мм (38*46мм)

Митральный клапан: створки уплотнены

Аорта:стенки уплотнены, единичные вкрапления кальция

Аортальный клапан: створки уплотнены

Трикуспидальный клапан: б/о

Пульмональный клапан: четко не лоцируется

Полость перикарда: выпот не лоцируется

Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатации предсердий

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: