Формальное отношение стоматолога к данным анкеты и состоянию самочувствия в день приема может стать причиной плохого результата лечения и рекламаций.

Рассмотрим пример. Медикам известно о геморрагическом синдроме, когда под влиянием постоянных или временных причин изменяется время свертываемости крови. Любое оперативное вмешательство, без учета понимания возможных осложнений при таком синдроме приводит к длительным кровотечениям, образованию гематом (синяков), которые нагнаиваются, не эстетичны, что доставляет неудобства пациентам (особенно женщинам). У женщин в определенный период менструального цикла количество тромбоцитов уменьшается на 30-50% (данные медицинской литературы), а оставшиеся тромбоциты в сосудах имеют сниженную функцию. Риск появления кровотечения, образования синяков, мелких кровоизлияний резко увеличивается. Длительная кровоточивость также возникает, когда пациент принимают антикоакулянты, препараты разжижающие кровь. В любом учебнике по хирургической стоматологии сказано, что «менструация» является относительным противопоказанием к плановому удалению зуба и другим оперативным вмешательствам. Относительным, потому что, если зуб или операцию нужно делать по неотложке (абсцесс, флегмона и т.п.), то главное - снять острое воспаление, а синяк потом рассосется, здесь уже не до косметики. Если рана (лунка) будет кровить, кровоточащие ткани можно ушить или лунку затомпонировать, чтобы остановить кровотечение.

Теперь приведем конкретный клинический случай, который показывает халатность стоматолога в работе с анкетой о здоровье и цинизм, несовместимый с профессией врачевателя. Пациентка пришла на профессиональную чистку зубов по акции – скидка на данную процедуру. В анкете отметила, что легко появляются синяки и что ранки порой долго кровоточат - явные признаки геморрагического синдрома. Однако врач не обратила внимание на данные анкеты, не спросила о совпадении лечебной процедуры с днями менструации в день проведения стоматологического вмешательства. По показаниям была проведена чистка над и под десной. Заметив слабую кровоточивость десен, врач посоветовала: «пополощите крепким чаем - все пройдет». Дома кровоточивость продолжалась, и по совету подруг пациентка решила прополоскать рот перекисью водорода, причем не помнит, какой был процент раствора. К кровоподтемкам присоединился ожог от перекиси водорода.

На следующий день пациентка обратилась в клинику с жалобами: на деснах гной изо рта запах, чистить зубы и принимать пищу не может, все болит. Врач увидела на деснах фибриновый налет, пациентка приняла его за гной. (Это естественная защитная пленка желтого цвета, которую вырабатывает слизистая оболочка при ее травме, в данной ситуации, возможно, от чистки и от ожога перекисью). Врач отругала женщину за то, что она ополаскивала рот перекисью и обвинила в случившемся. Пациентка потребовала вернуть деньги и бесплатно провести лечение десен. Это надо было сделать стоматологу, поскольку вина врача очевидна. Тем не менее, директор клиники пригласил консультанта, чтобы разобраться в ситуации. Конфликт был разрешен только после вмешательства эксперта – по его совету требования пациентки были выполнены.

Удивляет реакция врача на случившееся: пациентка сама виновата, могла бы сказать, что у нее дни менструации. Но ведь в анкете была отметка о повышенной кровоточивости, стоматолог должен был выяснить необходимые детали на день проведения вмешательства. Врач добавила: «Гигиеническая чистка проводилась по акции, мне платят такие маленькие деньги, мне некогда обращать внимание на такую мелочь».

К сожалению, есть врачи, которые рассуждают так: если стоимость лечения небольшая, то можно работать спустя рукава, не заботясь о здоровье человека и качестве лечения. Отсюда утрата своего авторитета и как результат - потеря пациентов после консультации и первого лечения.

Информированное добровольное согласие (ИДС). Основной показатель качества этого документа – наличие в нем перечня возможных отклонений от желаемого результата лечения, которые могут возникнуть не по вине стоматолога. ИДС оформляется на каждый вид медицинского вмешательства (лечение кариеса, имплантация и т.д.) и действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

Правовой статус документа: ИДС, подписанное пациентом, обеспечивает юридическую и профессиональную защиту врачу-стоматологу, если он разъяснил противопоказания, вероятные осложнения, риски, дискомфорты в процессе и после лечения.

Что показывает практика?

1.Плохо подготовленные менеджеры искажают суть документа. ИДС имеет сугубо медицинское содержание, однако в него вставляют разные согласия, не имеющие отношения к данному документу, принуждая пациента подписаться под такими формулировками: согласен оплатить услуги по прайсу клиники (это пункт Договора оказания услуг), согласен регулярно проходить гигиеническую чистку, являться на профессиональный осмотр каждые полгода (это условия соблюдения гарантий исполнителя). Водной системе клиник в ИДС на все виды стоматологических вмешательств менеджеры включили такие «согласия»: «Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею». Все эти дополнения из области фантазий и пустословия: что значит необходимый и достаточный уровень сервиса, обычные потребности пациента, общепринятый порядок предоставления этой услуги? Приступая к лечению, пациент не знает об уровне сервиса в клинике, порядке предоставления услуг, тем не менее, должен подписывать документ, иначе откажут в лечении.

2. Стоматологи сдвинули фокус своего внимания: им важно, чтобы пациент подписал ИДС, вместо того, чтобы разъяснить ему вероятные риски, осложнения, отклонения от желаемого результата и получить на то согласие. В результате врачи снижают себе профессиональную защиту, когда пациент предъявляет претензии по поводу неудовлетворительного результата лечения, который возникает не по их вине.

3.Иные врачи, не понимая предназначение ИДС, излагают в них разделы из учебников по своей специализации. Так, врач-ортодонт в одной клинике составила ИДС на двух станицах, набранных мелким шрифтом, на которых изложены сведения по таким рубрикам: ортодонтическое лечение проводится с целью…;лечение ортодонтической патологии у детей достигается за счет…; сроки лечения зависят от…(перечислено свыше 20 факторов, «в связи с которыми длительность лечения не может быть установлена точно»)…;при лечении используется ортодонтическая продукция США (номера регистрационного удостоверения и сертификата соответствия), ретенционные аппараты и периоды…; о значении гигиенической чистки и т.д. Сюда же добавлены: согласие об использовании фотографий пациента в лекциях и на сайте, фрагменты памятки о том, что нельзя делать и употреблять в пищу в процессе и после лечения, предупреждение о том, что Исполнитель вправо прервать лечение без возврата денег в случаях…Среди информации, уместной в отдельном просветительном буклете, в Договоре и среди условий соблюдения клиникой гарантий, теряются сведения о возможных осложнениях в процессе и после лечения. В одном документе (ИДС) пациенту предлагается четыре раза поставить подпись под разными обстоятельствами ортодонтического лечения, в том числе под такими формулировками: «часть несложных технических манипуляций может выполняться помощниками врача под контролем врача, что никак не повлияет на качество лечения, и что данная клиника является учебным центром, в связи с чем на приеме могут присутствовать (не выполняя никаких манипуляций) другие врачи (не более двух)».

Так составленное ИДС не соответствует своему назначению и не отвечает ни одному критерию качества документа сопровождения пациентов, на что пришлось указать его составительнице. Реакция была бурная, и это можно понять – доктор старалась, вставила в текст всё, что ей кажется необходимым для профессиональной защиты. Однако умозрительное сочинительство в важных документах не уместно, ибо вероятен эффект обратного действия: пациент ставит подписи под тем, что не понятно, согласен с тем, что ему не ясно, – лишь бы от него отстали!

4. Бывают случаи, когда руководители клиник побуждают докторов не заострять внимание на разъяснении пациентам ИДС: незачем тратить время на эти бумажки, надо деньги зарабатывать! Это прямой путь к конфликтам с пациентами по поводу неблагоприятных исходов лечения, возникающих не по вине стоматолога.

Особо остановимся на пороках организации документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода», когда менеджмент оказывается в руках совершенно неподготовленного и бездумного управленца. Рассмотрим пример.

Управляющая клиникой решила «облегчить» врачам работу с документами сопровождения и внедрила «внутренний стандарт» приема пациентов. Цель – освободить врачей от «бумажной волокиты» и предоставить максимум времени для лечения. Такая цель импонирует докторам, рассуждающим по старинке: «я врач, моя задач только лечить». В чем же суть «внутреннего стандарта»? Пациент, обратившийся в клинику, должен перед консультацией оптом подписать Договор, заполнить анкету о заболеваниях, где всего 8 вопросов, сразу подписать все ИДС, имеющиеся в клинике (на лечение и протезирование зубов, хирургическое вмешательство, ортодонтию, профессиональную чистку зубов, проведение рентгенологического обследования) и даже заполнить бланк с отказом от лечения на случай, если не захочет выполнять предложенный план. Одни пациенты не задумываясь все сразу подписывают, а другие, естественно, возмущаются. Как можно подписывать ворох документов, не видя врача, не зная, какое будет предложено лечение и по какой стоимости? На это администратор обучен говорить неправду: «Такой стандарт требует Минздрав РФ».

Изучение обозначенных документов сопровождения, к которым управляющая приложила свою руку, показало: все они составлены противоречиво, в ИДС сокращено основное содержание (возможные отклонения от желаемого результата лечения), они не подписаны врачами, но находятся в медицинских картах пациентов, проходящих лечение. На предложение привести документы в порядок управляющая возразила: «Все документы согласованы с юристом, а ИДС врачи подписывают, когда назревает конфликт. У нас такое правило – врачей на эту мелочь не отвлекаем».

Вывод: «стандарт» работы с документами, выдуманный управляющей, – бомба замедленного действия, поскольку он не обеспечивают правовую безопасность клинике и врачам. В идеологию внутреннего маркетинга заложено одно – главное, чтобы доктора приносили деньги сегодня, а с документами, разберемся, когда приспичит.

Подобный подход к документам со стороны менеджеров встречается в разных вариантах. Владелец одной подмосковной клиники обозначил такую задачу ведущему семинар-тренинг: показывать докторам, как работать с анкетой о здоровье, - не надо, об информированных согласиях - не рассказывать, вопрос о гарантиях - не поднимать, научите только продавать имланты. Но, позвольте, а как врач сможет вызвать доверие к себе, как обеспечит себе профессиональную и защиту и юридическую защиту клинике, как он сможет провести качественное лечение? На эти вопросы автора семинара владелец клиники ответил: «В нашем регионе пока не контролируют соблюдение юридических требований, проверок нет. Если пациент предъявляет претензии, конфликты решаем просто: хочет - будем перелечивать, не хочет – пусть берет деньги и до свидания». И цинично резюмировал: «Хороший менеджер любую ситуацию использует для получения максимального дохода». Кстати заметим, именно на таких «менеджеров» ориентированы обучающие программы, предлагаемые под девизами «как выжать максимум из клиентов», «как удвоить доходы клиники за два месяца» и т.п. Спрос на такие мероприятия, к сожалению, имеется, они соответствуют закону стаи: птицы одного оперения объединяются.

Итак, внедрение документно-информационого сопровождения пациентов от «входа» до «выхода», соответствующего всем критериям качества, – один из показателей рентабельного менеджмента. Другой не менее важный его показатель – организация интерактивного маркетинга, в рамках которого управленцы должны создать предпосылки для эффективного взаимодействия персонала с получателями услуг. Недостатки, существующие в этом аспекте, порой перечеркивают самые крутые технологии, приобретенные клиникой, профессиональные знания стоматологов, привлекательную стоимость услуг, прекрасные интерьеры клиники, удобство парковки и близость метро. Вот владельцы клиник и сетуют: вложился в оборудование, в технологии, отправил врачей на курсы по лечению каналов и протезированию, вложился в рекламу сайта, а пациенты не остаются после консультации или уходят после первых лечебных этапов работы. Что делать? Отвечаем – наводить порядок в интерактивном маркетинге.