Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Антагонисты рецепторов к АII




К этой группе лекарств относятся препараты, эффект которых при ХСН изучается более 10 лет. Однако появление АРА произошло уже после укрепления иАПФ на позициях основных средств лечения декомпенсации. Кроме того, учитывая абсолютные показания к назначению иАПФ всем пациентам с ХСН, невозможно было организовать плацебо-контролируемые исследования с АРА в «эру иАПФ», что затрудняло оценку истинных возможностей препаратов этого класса у декомпенсированных больных. Хотя необходимо отметить «фирменную» особенность препаратов этого класса - прекрасную переносимость при минимуме побочных эффектов. Кроме того, АРА крайне редко вызывают кашель и стандартно рекомендуются для лечения ХСН при непереносимости иАПФ.

Ситуация поменялась лишь после завершения трех исследований, вошедших в программу CHARM, в которых изучалась эффективность и безопасность применения АРА кандесартана у пациентов с ХСН и сниженной или сохранной ФВ ЛЖ [139-141]. В программе CHARM было продемонстрировано достоверное снижение смертности и сердечно-сосудистых госпитализаций среди пациентов с классической СН и низкой ФВ (< 40%). Снижение риска смерти составляло 33% после первого, 20% после второго и 12% после третьего года наблюдения, что очень близко к показателям, полученным в исследовании SOLVD с «эталонным» иАПФ эналаприлом (23% через год, 23% через два и 16% через три года терапии, соответственно). Кроме этого, в исследовании CHARM alternative более 2 тыс. пациентов принимали канде-сартан в сравнении с плацебо без иАПФ (которые не могли быть назначены из-за наличия серьезных побочных реакций). И в этих условиях снижение риска достижения комбинированной конечной точки (смерти плюс госпитализации) составило 30% [139]. Следует добавить, что кандесартан был поставлен в более сложные условия, чем иАПФ, которые применялись на фоне комбинации лишь двух препаратов - сердечных гликозидов и мочегонных. Эффект кандесартана доказан для больных ХСН, большинство из которых уже получали и гликозиды, и диуретики, и β-АБ, и антагонисты альдостерона, а часть и иАПФ, но не достигли состояния компенсации.

Важное значение имеет анализ эффективности другого иАПФ - валсартана у больных, не получавших иАПФ [207]. В этом случае были впервые продемонстрированы способности АРА не только к уменьшению числа госпитализаций, но и снижению риска смерти больных ХСН в сравнении с плацебо. Валсартан на 33% снижал риск смерти и на 44% риск смерти плюс повторных госпитализаций у декомпенсированных больных, даже превосходя по этим показателям кандесартан. Правда, эти результаты были получены в ходе вторичного анализа.

В исследовании ELITE II лозартан незначительно и недостоверно уступал каптоприлу по влиянию на прогноз пациентов с декомпенсацией и имел лучший профиль переносимости [178]. Относительная неудача лозартана (в сравнении с высокой дозой иАПФ каптоприла - 150 мг/сут) в этом исследовании, как и при лечении О ИМ в исследовании OPTIMAAL [174], связывается с применением недостаточных (50 мгХ 1 р/д) дозировок. В 2009 году завершилось крайне важное исследование HEAAL, впервые сравнившее эффективность различных дозировок АРА в лечении ХСН. Было продемонстрировано, что применение лозартана в дозе 150 мг/сут достоверно снижает риск смерти и госпитализаций больных ХСН в сравнении с дозой 50 мг/сут [208]. Смысл этого исследования не только в «реабилитации» лозартана, как средства лечения ХСН с возможностью снижения риска смерти и госпитализации больных, но и в напоминании, что только оптимальные дозы блокато-ров РААС позволяют рассчитывать на улучшение прогноза больных ХСН.

Лозартан в дозах 100 мг/сут может предупреждать развитие ХСН, в том числе у пациентов с диабетом и нефропатией [81], что обусловливает его применение для профилактики декомпенсации сердечной деятельности (класс II А, степень доказанности В).

Валсартан является эффективным средством профилактики ХСН у больных с ОКС, не уступая по этому показателю иАПФ каптоприлу что было подтверждено в крупном международном исследовании VALIANT [63] и при хронической ИБС, вне зависимости от уровня АД, по результатам исследования JIKEY [54].

Таким образом, можно констатировать, что некоторые АРА - кандесартан (класс рекомендаций I, степень доказанности А) валсартан и лозартан (класс I, степень доказанности В) не уступают иАПФ и могут применяться для лечения ХСН наравне с ними [139, 207, 208]. Сведения о трех наиболее эффективных АРА, применяемых сегодня для лечения и профилактики ХСН, представлены в таблице 18.

Таблица 18. Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН

Препарат Стартовая доза Стартовая доза (при гипотонии) Терапевтическая доза Максимальная доза
Кандесартан 4 мг х 1 р/д 2 мг х 1 р/д 16 мг х 1 р/д 32 мг х 1 р/д
Валсартан 40 мг х 2 р/д 20 мг х 2 р/д 80 мг х 2 р/д 160мг х 2р/д
Лозартан 50 мг х 1р/д 25 мг х 1 р/д 100 мг х 1 р/д 150 мг х 1р/д

 

Титрование доз АРА проводится по тем же принципам, что и иАПФ. Стартовая доза кандесартана - 4 мг однократно в сутки, которая при стабильном АД и отсутствии осложнений удваивается каждые 3-5 дней до достижения дозировки 16 мг однократно в сутки. У больных с высоким уровнем АД максимальная дозировка - 32 мг однократно в сутки. При исходной гипотонии (САД менее ЮОммрт. ст.) терапию безопасно начинать с дозы 2 мг в сутки. Для валсартана стартовая доза - 40 мг х 2 р/сут, которая может быть увеличена до 80мг х 2р/сут и максимально до 160мг х 2 р/сут. При исходной гипотонии необходимо стартовать с дозы 420 мг х 12 р/д.

Стартовая доза лозартана для лечения ХСН 50 мг х 1р/сут, которая должна титроваться до оптимальной - 150 мг/сут. При исходной гипотонии начало терапии с дозы 25 мг X 1 р/сут. Для профилактики ХСН (при АГ, СД и ХПН) рекомендуется назначать АРА лозартан в дозе 100 мгх 1 р/сут.

Эффективность АРА при лечении пациентов с ХСН и сохранной систолической функцией ЛЖ выглядит умеренной. При применении кандесартана в группе больных ХСН и ФВ ЛЖ < 40% число госпитализаций из-за обострения ХСН достоверно снижалось, хотя улучшения прогноза не наблюдается [141]. Еще более разочаровывающие результаты были получены при попытке лечения ХСН с сохранной систолической функцией сердца в исследовании I-PRESERVE с ирбесартаном. Препарат не влиял ни на смертность, ни на число госпитализаций, ни на прогрессирование [57].

Достаточно сложным является и вопрос о комбинированном применении иАПФ и АРА. Здесь возможны два варианта - начало лечения сразу с комбинации иАПФ и АРА или присоединение АРА к лечению больных, находящихся на длительной терапии иАПФ при невысокой эффективности последней. Первый вариант - одновременного назначения иАПФ и АРА у больных ХСН не исследовался, но попытки такого лечения больных, перенесших ОИМ [VALIANT], и пациентов высокого СС риска [ONTARGET] провалились. В обоих случаях дополнительного влияния на заболеваемость и смертность получено не было, а число побочных реакций (в том числе симптомных гипотонии и ухудшения функции почек) значительно увеличивалось [55, 63]. Таким образом, применение комбинации иАПФ с АРА в качестве стартового лечения не может быть рекомендовано ни одной категории кардиологических больных.

Возможности добавления АРА в качестве дополнительного блокатора РААС больным ХСН, находившимся на длительном лечении иАПФ, исследовались в специальных программах CHARM - additive (с кандесартаном) и Val-HeFT (с валсартаном) [140, 209]. Применение обоих АРА на фоне длительного лечения иАПФ приводило к дополнительному достоверному снижению комбинированной конечной точки (смерть + госпитализации из-за прогрессировать ХСН) на 13-15%, в основном за счет снижения обострений ХСН. Кроме того, применение валсартана сопровождается клиническим улучшением и значительной блокадой процессов ремоделирова-ния сердца [209-211].

Исходя из имеющихся на сегодня данных АРА можно назначать дополнительно к иАПФ. Однако учитывая, что все пациенты с ХСН должны находиться на двойной терапии нейрогормональными модуляторами (иАПФ + β-АБ), В действительности речь идет о тройной нейрогормональной блокаде. Показано, что комбинация иАПФ с АРА (и нередко при дополнительном назначении β-АБ) способна в большей степени блокировать нейрогормоны и процессы ремоделирования, что показано для кандесартана [172] и валсартана [209, 211]. Однако тройная комбинация иАПФ + β-АБ + АРА может приводить к чрезмерному снижению уровня АД и реактивации нейрогормо-нальных систем, ответственных за прогрессирование ХСН [212]. Поэтому при хорошей переносимости комбинации иАПФ (АРА) + β-АБ в качестве третьего нейрогормональ-ного модулятора лучше использовать антагонисты альдо-стерона, а не АРА (иАПФ).

Не выявлено половых различий в эффективности АРА при ХСН (Val-HeFT, CHARM, ELITE-II), что выгодно отличает этот класс препаратов от иАПФ. Результаты когортных исследований и данные последних мета-анализов показывают значительное преимущество АРА над иАПФ в лечении женщин, особенно при сочетании АГ и ХСН [213].

3.1.3. Блокаторы β-адренергических рецепторов

Рациональным обоснованием к применению β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов [214]. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов [215-218]. В связи с этим применение β-АБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II—IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессиро-вания декомпенсации. Поэтому основная идея применения β-АБ в лечении больных ХСН - это улучшение прогноза и снижение смертности.

В настоящее время доказано, что β-АБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН - РААС, эндотелиновую, систему цитокинов. Таким образом, нельзя однобоко представлять роль β-АБ в лечении ХСН - это не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на β-адренергические рецепторы (хотя это очень важно), но и комплексные нейрогормональные модуляторы, оптимально дополняющие эффекты иАПФ [216,219].

Негативные последствия гиперактивации САС максимально проявляются в результате чрезмерной стимуляции β1-рецепторов, поэтому применение β1-селективных (часто применяется термин кардиоселективных) β-АБ в лечении больных ХСН вполне обосновано и эффективно. Хотя имеются предположения, что использование β-АБ с дополнительными свойствами, например, β1-, β2-, α1- блокатора карведилола, может быть более эффективным за счет вазодилатирующих свойств (степень доказанности С) [220-222].

К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится способность:

· уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

· уменьшать число гибернирующих (находящихся в "спячке") кардиомиоцитов;

· при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

· повышать плотность и аффинность β-адренорецепторов, которая резко снижена у больных ХСН;

· уменьшать гипертрофию миокарда;

· снижать ЧСС, что является "зеркалом" успешного применения β-АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение β-АБ больных ХСН;

· уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;

· несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

· оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза β-АБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т.е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций [223-227].

Главным же негативным свойством, в течение многих лет препятствующим включению β-АБ в число основных препаратов для лечения ХСН, считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН. В настоящее время доказана некая двухфазность влияния β-АБ на центральную гемодинамику у больных ХСН [216,228,229]:

· действительно, в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать;

· но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардио-миоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые β-АБ (карведилол) при длительном применении позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды) [230].

К настоящему времени завершено более 30 плацебо-контролируемых исследований, включивших свыше 20 тыс. больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ <40%, которые показали способность β-АБ снижать смертность больных с декомпенсацией на 29% (что даже больше, чем при применении иАПФ). Хотя, справедливости ради, нужно отметить, что в большинстве случаев β-АБ применялись дополнительно к иАПФ [1, 3, 5, 6].

В связи с многочисленными вопросами и комментариями по поводу применения β-АБ при лечении ХСН ниже приводятся результаты основополагающих исследований, сформировавших концепцию использования этой группы препаратов для лечения ХСН:

· MDC с β1-селективным β-АБ метопрололом тартратом (около 400 больных ХСН на почве ДКМП), не показавшее снижения смертности, хотя снижалась частота комбинированной конечной точки в виде числа смертей плюс пересадок сердца [231];

· CIBIS-II с β1-селективным β-АБ бисопрололом (более 2600 больных ХСН Ш-ГУФК), показавшее снижение риска смерти на 34% [228];

· MERIT-HF с β1 -селективным β-АБ метопрололом сукци-натом замедленного высвобождения (почти 4 тыс. больных ХСН II-IV ФК), продемонстрировавшее снижение риска смерти также на 34% [226];

· COPERNICUS с неселективным β1 и β2, а также α1-блокатором карведилолом (более 2200 больных ХСН с исходной ФВ <25%), позволившее снизить риск смерти на 35% [230];

· мета-анализ четырех протоколов, проводившихся в США с карведилолом (USCP), включивший около 1 тыс. больных ХСН II-IV ФК и показавший снижение риска смерти на 65% [223];

· Австралийско-Новозеландское исследование по применению карведилолау более чем 400 пациентов с ХСН П-Ш ФК ишемической этиологии, позволившее снизить риск смерти на 28 % [224];

· исследование COMET (более 3000 больных ХСН), напрямую сравнившее эффективность применения неселективного β и α-блокатора карведилола и β1-селективного короткодействующего β1-АБ метопролола тартрата и продемонстрировавшее достоверное преимущество карведилола по снижению риска смерти на 17% [232];

· исследование SENIORS с высоко β1-селективным β-АБ, обладающим дополнительным влиянием на синтез оксида азота в эндотелии сосудов, небивололом (более чем 2 100 больных ХСН старше 70 лет), не показавшее достоверного снижения риска смерти, но продемонстрировавшее небольшое достоверное снижение суммы госпитализаций и смертей на 14% [233];

· исследование CIBIS-III у 1050 больных ХСН II-III ФК, доказавшее, что по эффективности и безопасности начало лечения с β-селективного β1-АБ бисопролола (в течение 6 месяцев) с последующим переводом на его комбинацию с эналаприлом не уступает общепринятому режиму - началу лечения с иАПФ эналаприла с последующим переводом на комбинацию иАПФ плюс β-АБ [234].

Как видим, в трех наиболее успешных протоколах (CIBIS-II, MERIT-HF и COPERNICUS) три разных β-АБ показали практически одинаковое снижение риска смерти больных ХСН. Кроме того, и бисопролол, и метопролол сукцинат замедленного выведения, и карведилол достоверно уменьшали как риск внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования ХСН и снижали частоту госпитализаций.

После этих исследований и были сформулированы основные положения по лечению ХСН β-АБ.

· По крайней мере, два типа β-адреноблокаторов - β1-селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β-1- и β-2--блокатор с дополнительными свойствами α-1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных ХСН и уменьшать число госпитализаций (класс рекомендаций I, степень доказанности А).

Другие β-АБ, включая атенолол, метопролол тартрат и небиволол, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степень доказанности А).

Кроме трех рекомендованных β-АБ, в лечении пожилых больных ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает общую смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций, а также риск внезапных смертей (степень доказанности В). Ретроспективный анализ показывает, что другие β-АБ, рекомендованные для лечения ХСН - бисопролол и метопролол сукцинат замедленного выведения - не только снижают риск госпитализаций, но и улучшают прогноз, снижают риск смерти больных ХСН старше 65 лет (степень доказанности С) [234-236]. Однако следует отметить и некоторые отличия исследования SENIORS, в котором применялся небиволол. Пациенты были гораздо старше и более 1/3 из них имели ФВЛЖ >35%, что отличается от всех исследований с другими β-АБ. Дополнительный анализ в подгруппе больных в возрасте 70-75 лет и при исходной ФВ ЛЖ показал способность небиволола снижать риск смерти на 38%, что сравнимо с тремя рекомендованными для лечения ХСН β-АБ. Однако ретроспективный характер проведенного анализа не позволяет полностью уравнять небиволол с бисопрололом, метопрололом сукцинатом замедленного выведения и карведилолом.

По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных β-АБ даже превосходят иАПФ.

Сегодня β-АБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Иными словами, применение этого класса лекарств позволяет достигать, по крайней мере, 3 из 6 основных целей при лечении ХСН.

β-АБ должны применяться у всех больных ХСН и ФБ (<40%), не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 ммрт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению β-АБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоким АД (систолическое более 100 ммрт. ст.) (степень доказанности В).

Тем не менее при обычных клинических ситуациях β-АБ должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к иАПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. Важно помнить, что β-АБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации.

В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание иАПФ и β-АБ затруднено) можно начать терапию с β1-селективного β-АБ бисопролола с последующим присоединением иАПФ (степень доказанности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при исходно низкой ФВ <28% (степень доказанности В). Конечная цель в любом случае - максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию иАПФ плюс β-АБ или β-АБ плюс иАПФ [222,233].

β-АБ оказывают у женщин столь же выраженный эффект по снижению смертности, как и у мужчин (мета-анализ исследований CIBIS-II, MERIT-HF, BEST, COPERNICUS, US Carvedilol HF, а также данные исследования CIBIS-Ш, SENIORS) [237].

В таблице 19 представлены оптимальные дозы β-АБ, применяющиеся в лечении ХСН.

Таблица 19. Дозы БАБ для лечения больных ХСН

Препарат Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза
Бисопролол 1,25 мг х 1 10 мг х 1 10 мг х 1
Метопролол сукцинат 12,5 мг х 1 100 мг х 1 200 мг х 1
Карведилол 3,125 мг х 2 25 мг х 2 25 мг х 2
Небиволол* 1,25 мг х 1 10 мг х 1 10 мг х 1

* - у больных старше 70 лет

 

Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 19, как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка β-АБ.

Пример титрования дозы β-АБ приведем для бисопролола:

1,25 мг - 2 недели; затем 2,5 мг до 4-й недели; 3,75 мг до 6-й недели, 5 мг до 8-й недели, 7,5 мг до 10-й недели и затем, наконец - 10 мг к 12-й неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24-й неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы β-АБ больным ХСН не нужна.

Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5-25-50-75-100-200 мг.

Для карведилола: 3,125 мг х 2 раза, затем 6,25 мг х 2 раза, затем 12,5 мг х 2 раза, затем 18,75 мг х 2 раза и, наконец, 25 мг х 2 раза.

В октябре 2006 г. в США была зарегистрирована новая форма карведилола фосфат для однократного применения.

Для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25 мг, затем 2,5, 5 мг, потом 7,5 и 10 мг.

Часть пациентов с ХСН в реальной практике уже может находиться на лечении не рекомендованными β-АБ (чаще всего атенололом или метопрололом тартратом короткого действия). Перевод на рекомендованные препараты следует осуществлять в соответствии с данными, представленными в таблице 20.

Таблица 20. Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ

Уже назначенные БАБ Рекомендованные БАБ (стартовая доза)
Бисопролол Метопролола сукцинат Карведилол
Атенолол < 25 мг/сут 1,25 мг 12,5 мг 3,125 мг х 2р/д
Атенолол 25-75 мг/сут 2,5 мг 25 мг 6,25 мг х 2 р/д
Атенолол > 75 мг/сут 5 мг 50 мг 12,5мг х 2р/д
Метопролола тартрат < 25 мг/сут 1,25 мг 12,5 мг 3,125 мг х 2р/д
Метопролола тартрат 25-75 мг/сут 2,5 мг 25 мг 6,25 мг х 2 р/д
Метопролола тартрат > 75 мг/сут 5 мг 50 мг 12,5 мг х 2 р/д

 

Если больные получают очень малые дозы атенолола (< 25 мг/сут) или метопролола тартрата (< 25 мг/сут), то титрование доз рекомендованных β-АБ необходимо начинать с общепринятых стартовых доз. Если пациенты принимали средние дозировки атенолола (25-75 мг/сут) или метопролола тартрата (25-75 мг/сут), то титрование рекомендованных β-АБ можно начать сразу со второй ступени. Наконец, если пациенты успешно принимали высокие дозы атенолола (> 75 мг/сут) или метопролола тартрата (> 75 мг/сут), то титрование бисопролола, карведилола или метопролола сукцината можно начать с третьей ступени. Между последним приемом атенолола или метопролола сукцината и первым приемом рекомендованного β-АБ, на который переводится больной, должно пройти 12 часов. В дальнейшем титрование доз рекомендованных β-АБ проходит по обычным принципам - увеличение доз каждые 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии 1 раз в 4 недели.

В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:

· некоторое увеличение дозы диуретиков,

· увеличение (если возможно) дозы иАПФ,

· применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция - левосимендана),

· более медленное титрование дозы β-АБ.

В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема β-АБ следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, иАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу β-АБ, избегая его полной отмены. Отмена β-АБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение по принципам, указанным выше [238]. После стабилизации состояния лечение β-АБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз [239].

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН:

· Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов

· Симптомная брадикардия (<50 уд/мин)

· Симптомная гипотония (<85 ммрт. ст.)

· Атрио-вентрикулярная блокада II и более степени

· Тяжелый облитерирующий эндартериит.

Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению β-АБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения β-АБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β1-блокатора бисопролола (степень доказанности С) [240].

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение β-АБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других β-АБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А) [241].

В настоящее время при непереносимости β-АБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов (ивабрадин). В исследовании BEAUTIFUL было доказано, что пациенты с ИБС и ЧСС более 70 уд/мин имеют достоверно более высокий риск смерти (на 34%),ОИМ и обострения ХСН (на 53%), несмотря на проводимую терапию, включавшую почти у 90% пациентов β-АБ. Причем зависимость между ЧСС и риском обострений ХСН была линейной, риск плохого прогноза максимально возрастал при ЧСС выше 90 уд/мин. В исследовании BEAUTIFL применение комбинации ивабрадина с β-АБ у больных ХСН и средней исходной ЧСС 78 уд/мин не снижало риска смерти и обострений ХСН, хотя способствовало достоверному снижению коронарных осложнений (ОИМ и необходимости в реваскуляризации). Результаты исследования SHIFT, в котором комбинация ивабрадина с β-АБ исследуется у пациентов с выраженной ХСН, поможет прояснить истинные позиции блокаторов у каналов в лечении больных с декомпенсацией.

Как и в случае с иАПФ, приводим подробные правила безопасного лечения β-АБ больных ХСН, что позволяет максимально уменьшить риск осложнений:

1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор - кандесартан).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3. Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 19) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β-АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

o контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;

o при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры - временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

o при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-АБ (до стабилизации АД);

o при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

o по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы β-блокаторов.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сен-ситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемо-динамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов [242].

Следующие категории больных ХСН при лечении β-АБ нуждаются в особом наблюдении специалиста-кардиолога:

· Тяжелая ХСН (III-IV ФК)

· СН неизвестной этиологии

· Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β-блокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит

· Сведения об отмене β-блокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных