Соединения костей нижней конечности

Две тазовые кости пояса нижних конечностей, соединяясь между собой с помощью лобкового симфиза и с крестцом сзади, образуют таз (рис. 29).

Рис. 29 Соединения пояса нижней конечности (вид спереди).

Тазовая кость у детей и подростков представлена костными закладками трех составляющих ее костей: подвздошной, лобковой и седалищной, соединенных между собой хрящевыми прослойками. Далее этот вре­менный синхондроз заменяется возрастным синосто­зом и кости срастаются в одно целое. У человека тазо­вая кость соединяется с крестцом, поясничным отде­лом позвоночника, тазовой костью противоположной стороны, имеет свои собственные связки и сочленяется со свободной нижней конечностью.

Крестцово-подвздошный сустав (art. sacroiliaca). Этот сустав образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. Эти поверхности очень шероховаты и занимают почти половину длины бо­ковой части крестца. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Сустав укреплен самыми мощными крестцово-nодвздошными связками (ligg. sacroiliaca interossea), идущими многочисленными пучками между бугристостью крестца и подвздош­ной бугристостью. На вентральной и дорсальной по­верхностях костей имеются соответственно вентраль­ные и дорсальные крестцово-подвздошные связки. Лучшему сцеплению суставных поверхностей способ­ствует и вентродорсальная их скошенность на крест­це и подвздошной кости. Последняя почти черепи­цеобразно покрывает латеральные отделы крестца. Полость сустава имеет вид узкой щели. По форме сустав плоский, объем движений незначительный.

Между крестцом и тазовой костью расположены также крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки, идущие от крестца к седалищному бугру и седалищной ости тазовой кости. Эти связки допол­няют костные стенки таза в задненижнем его отделе, ограничивая большое и малое седалищные отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

Между задним отделом гребня подвздошной ко­сти и поперечным отростком V поясничного позвон­ка растянута nодвздошно-поясничная связка. Она до­полняет сзади костную стенку большого таза, при­крывая собой свободное треугольное пространство между задними отделами крыльев подвздошной кос­ти и нижним поясничным позвонком.

Лобковый симфиз (symphysis рubicа). Симфизи­альные поверхности лобковых костей противополож­ных сторон, соединяясь посредством межлобкового диска, образуют лобковый симфиз. Внутри межлобкового диска, состоящего из волокнистого хряща, у взрослых людей находится узкая синовиальная по­лость. По верхнему краю лобковый симфиз укреп­лен верхней лобковой связкой, а по нижнему - дугообразной связкой лобка.

3апирательное отверстие тазовой кости закрыва­ется запирательной мембраной, в верхнемедиальном отделе которой имеется отверстие - запирательный канал. Через него проходят сосуды и нервы. Нако­нец, тазовая кость сочленяется со свободным отде­лом, нижней конечности посредством тазобедренного сустава (рис 30).

Тазобедренный сустав (art. сохае). Со­членяются полулунная суставная поверхность верт­лужной впадины тазовой кости и головка бедрен­ной кости. Ямка глубокая. Плоскость входа в нее наклонена латерально, поэтому верхний край верт­лужной впадины нависает над ней, образуя хорошую опору для головки бедренной кости. Эта особенность связана с функцией нижней конечности как опоры.

Рис. 30 Связки тазобедренного сустава.

По краю вертлужной впадины, дополняя и углуб­ ляя ее, проходит хрящевой ободок – вертлужная губа. Капсула сустава на тазовой кости прикрепля­ется по краю вертлужной впадины, на бедренной кости спереди доходит до межвертельной линии, а сзади фиксируется медиальнее межвертельного греб­ня, оставляя вертельную ямку вне полости сустава.

Четыре мощные наружные связки укрепляют сустав. Спереди, от передненижней ости подвздошной кости до межвертельной линии, идет наиболее проч­ная подвздошно-6едренная связка (lig. iliofemorale). Она помогает сохранять вертикальное положение и препятствует чрезмерному разгибанию в тазобедрен­ном суставе. На медиально-нижней стороне сустава расположена лобково-бедренная связка (lig. рubо­femorale). Она проходит от верхней ветви лобковой кости к капсуле сустава и малому вертелу и ограни­чивает отведение бедра. 3адненижние отделы капсу­лы укрепляет седалищно-бедренная связка (lig. ischio­femorale), идущая от тела седалищной кости к зад­ним отделам капсулы и ограничивающая вращение бедра внутрь. Под этими тремя связками в глубоких слоях капсулы расположена связка, называемая круго­вой зоной (zona orbicularis). Она петлей охватывает шейку бедренной кости и прикрепляется под ниж­ней передней подвздошной остью.

Особенностью тазобедренного сустава является на­личие двух внутрисуставных связок. Одна из них - поперечная связка вертлужной впадины (lig. trans­versum acetabuli) - перекидывается над вырезкой верт­лужной впадины. Другая – связка головки бедрен­ной кости (lig. capitis femoris) - начинается от краев вырезки вертлужной впадины и предыдущей связки и заканчивается на ямке головки бедренной кости. В ней проходят питающие головку бедренной кости кровеносные сосуды.

По форме тазобедренный сустав относится к ша­ровидным. Однако вследствие глубины ямки и более прочного соединения ее с головкой бедренной кости сустав считается разновидностью шаровидно­го - чашеобразным суставом (art. cotylica). Вокруг фронтальной оси возможны сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение, вокруг вертикальной оси -вра­щение бедра внутрь и наружу. Возможно также со­четанное круговое движение, когда бедро и вся нижняя конечность описывают конус. Вследствие большой глубины вертлужной впадины движения в суставе не так обширны, но сустав более приспособ­лен к значительным нагрузкам.

Сгибание (до 120°, при согнутой в ко­ленном суставе голени - 85-90°) осуществляют мыш­цы: прямая бедра, подвздошно-пояснич­ная, напрягатель широкой фасции бедра, портняжная, средняя ягодичная (передняя часть), малая ягодичная (передняя часть), гребенчатая.

Разгибание (12-13°) - мышцы: большая ягодичная, большая приводящая, полупе­репончатая, полусухожильная, средняя ягодичная (дорсальная часть), двуглавая м. бедра (длинная головка), квадратная м. бедра, малая ягодичная (дорсальная часть).

Отведение (до 40°) - мышцы: средняя и малая ягодичные, напрягатель широкой фасции бедра, большая ягодичная (верх­няя часть), грушевидная, портняжная.

Приведение (до 20°) - мышцы: длинная, короткая и большая приводящие, большая ягодичная (нижняя часть), полуперепон­чатая, полусухожильная, подвздошно-по­ясничная, двуглавая м. бедра (длинная головка), гребенчатая, наружная запира­тельная, нежная.

Вращение кнутри (до 35°) - мышцы: нап­рягатель широкой фасции бедра, средняя и малая ягодичные (передние части), большая приводящая (пучки, прикрепляю­щиеся к медиальному надмыщелку бедра), подвздошно-поясничная.

Вращение кнаружи (до 150) - мышцы: большая ягодичная, средняя ягодичная (дорсальная часть), внутренняя и наруж­ная запирательные, верхняя и нижняя близнецовые, подвздошно-поясничная, ма­лая ягодичная (дорсальная часть), груше­видная, прямая м. бедра, длинная и ко­роткая приводящие, гребенчатая, двугла­вая м. бедра (длинная головка), квадратеная м. бедра, портняжная.

Коленный сустав (art. genus; рис. 31) образо­ван бедренной, большеберцовой костями и надколен­ником. В связи с тем, что мыщелки бедренной кости выпуклые, а мыщелки большеберцовой кости толь­ко слегка вогнутые, возникает неконгруэнтность сус­тавных поверхностей. Это несоответствие устраняет­ся тем, что внутри коленного сустава находятся ла­теральный и медиальный мениски (meniscus medialis et lateralis). Их верхние поверхности конг­руэнтны с мыщелками бедренной кости, а нижние с мыщелками большеберцовой кости.

Мениски сер­повидные, наружный край свободен. По внешнему виду они разные. Медиальный мениск имеет вид очень узкого серпа, кольцом охватывающего сустав­ную поверхность медиального мыщелка. Латераль­ный мениск меньше по диаметру, с широким серпо­видным поясом, прикрывающим большую часть суставной поверхности латерального мыщелка боль­шеберцовой кости. Своими концами мениски при­крепляются к межмыщелковому возвышению боль­шеберцовой кости. Спереди они связаны поперечной связкой колена (lig. transversum genus).

Рис. 31 Левый коленный сустав (вид спереди).

Внутри коленного сустава также находятся перед­няя и задняя крестообразные связки (ligg. cruciatum anterius et posterius). Они укрепляют сустав, соеди­няя бедренную и большеберцовую кости.

Капсула сустава на бедренной кости прикрепля­ется высоко, сзади почти доходит до суставных по­верхностей мыщелков, с боков она наиболее близка к суставной поверхности - проходит между мыщелками и надмыщелками. Последние остаются свобод­ными. На большеберцовой кости капсула прикреп­ляется под суставной поверхностью мыщелков, а на надколеннике линия фиксации капсулы идет непосредственно по краю суставной поверхности.

Сустав укрепляется внешними связками. Больше­берцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) идет от медиального надмыщелка бедренной кости к медиальному мыщелку большеберцовой кос­ти. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. соllа­terale fibulare) расположена между латеральным над­мыщелком бедренной кости и головкой малоберцо­вой кости. Укрепляет сустав и связка надколенника (lig. patellae), прикрепляющаяся к бугристости боль­шеберцовой кости и являющаяся частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сзади капсулу поддер­живают косая и дугообразная подколенные связки (ligg. poplitea obliquum et arcuatum).

Необходимо отметить, что вокруг коленного сус­тава имеется много (более 10) синовиальных сумок. Часть их них сообщается с полостью сустава и спо­собствует нормальному функционированию больших по площади суставных поверхностей. Другая часть сумок находится под сухожилиями мышц, уменьшая их трение о кость.

Коленный сустав блоковидно - вращательный. Вок­руг фронтальной оси возможны сгибание и раз­гибание, вокруг вертикальной оси при согнутом коленном суставе - вращение голени внутрь и на­ружу.

Разгибание (до 180°) осуществляют мышцы: четырехглавая м. бедра, напряга­тель широкой фасции бедра.

Сгибание (до 130°) - мышцы: по­лусухожильная, полуперепончатая, двуглавая м. бедра, нежная (тон­кая), портняжная, икроножная, подколенная, подошвенная.

Вращение внутрь (до 10°) (толь­ко при согнутом коленном суставе) - мышцы: полуперепончатая, полусу­хожильная, подколенная, портняж­ная, икроножная (латеральная го­ловка), нежная.

Вращение кнаружи (до 40°) (только при согнутом коленном суставе) - мышцы: двуглавая м. бед­ра, икроножная (наружная голов­ка), напрягатель широкой фасции бедра.

Соединения костей голени (рис. 32). Прокси­мальные концы большеберцовой и малоберцовой ко­стей образуют межберцовый сустав (art. tibiofibu­laris). Капсула его прикрепляется по краю сустав­ных поверхностей и укрепляется передней и задней связками головки малоберцовой кости. Сустав плос­кий, возможны небольшие скользящие движения.

Пространство между телами костей заполнено межкостной перепонкой голени - прочной фиброзной пластинкой, прикрепляющейся к межкостным краям большеберцовой и малоберцовой костей. Ди­стальные концы костей голени соединяются посред­ством передней и задней межберцовых связок.

Рис. 32 Проксимальный межберцовый сустав (вид спереди).

Голеностопный сустав (аrt. talocruralis, рис. 33). Нижняя суставная поверхность большеберцовой ко­сти и суставные поверхности мыщелков обеих кос­тей голени образуют суставную ямку в виде вилки, охватывающей блок таранной кости. Суставная кап­сула тонкая, прикрепляется по краю суставных по­верхностей, спереди несколько отступая от них. С внут­ренней стороны сустав укреплен медиальной связкой, идущей от медиальной лодыжки к таранной, пяточ­ной и ладьевидной костям. С наружной стороны проходят передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки. Сустав блоковидный с одной фронтальной осью, вокруг которой возмож­ны разгибание (поднимание носка стопы кверху) и сгибание (опускание стопы), при согнутой сто­пе - боковые движения.

Тыльное сгибание в суставе осуществляют мышцы: передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев стопы, длин­ный разгибатель большого пальца стопы, третья малоберцовая.

Подошвенное сгибание (общий объем 60-70°) - мышцы: икронож­ная, камбаловидная, длинный сги­батель большого пальца стопы, задняя большеберцовая, длинный сгибатель пальцев стопы, длинная и короткая малоберцовые.

Семь костей предплюсны соединяются между со­бой межпредплюсневыми суставами подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточно-кубовидным и клиноладьевидным.

Подтаранный сустав (art. subtalaris). Сустав об­разуют задние суставные поверхности таранной и пяточной костей. Капсула проходит по краю сустав­ных поверхностей и укрепляется боковыми таранно-пяточными связками. Сустав цилиндрический, функционирует вместе со следующим суставом.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (art. taloca­lcaneonavicularis). Суставную впадину для головки та­ранной кости образуют передняя таранная суставная поверхность пяточной кости, впадина ладьевидной кости и подошвенная пяточно-ладьевидная связка, приобретающая в области сустава хрящевую структу­ру. Суставная капсула укреплена с тыльной и подо­швенной сторон связками. Имеется также мощная межкостная связка между таранной и пяточной кос­тями. Сустав шаровидный. Он функционирует обычно вместе с подтаранным суставом, поэтому движения происходят вокруг одной оси, идущей косо вперед, вверх и медиально. Приведение стопы сопровож­дается ее супинацией (поднимается медиальный край стопы), а отведение происходит вместе с про­нацией (поднимается латеральный край стопы).

Пяточно-кубовидный сустав (art. calcaneocu­boidea). Cycтaв образуют прилежащие суставные по­верхности пяточной и кубовидной костей. Капсула сустава прикрепляется по краю сустав­ных поверхностей, укреплена тыльной и подошвен­ной связками. По форме сустав седловидный, с одной продольной осью, допускающей скользящие враща­тельные движения.

Анатомически разобщенные, таранно-ладьевид­ный и пяточно-кубовидный суставы для целей прак­тической медицины объединяются под общим на­званием «поперечный сустав предплюсны». В дополнение к описанным связкам сустав укрепляется раздвоенной связкой (lig. bifurcatum), состоящей из пяточно-­кубовидной и пяточно-ладьевидной связок. Раздво­енная связка считается «ключом» Шопарова суста­ва: без ее рассечения сустав не раскроется.

Клиноладьеввдный сустав (art. cuneonavicularis) образован передней суставной поверхностью ла­дьевидной кости и задними суставными поверхностями трех клиновидных костей. Капсула прикрепляет­ся по краю суставных поверхностей и дополняется тыльными, подошвенными и межкостными связками. По форме сустав плоский, со скользящими движения­ми, дополняющими движения в надтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах.

Предплюсне-плюсневые суставы (artt. tarsometa­tarsaeae). Различают три анатомически разобщенных сустава: 1) между медиальной клиновидной и I плюс­невой костями; 2) между промежуточной и латераль­ной клиновидной с одной стороны и II и III плюсневы­ми костями - с другой; 3) между кубовидной и IV и V плюсневыми костями. Суставы укреплены тыльны­ми, подошвенными и межкостными связками. По фор­ме плоские, с незначительными скользящими движениями. Для практических целей эти три сустава объе­диняют в один поперечно идущий сустав.

Он также имеет свой «ключ» - медиальную межкостную пред­плюсне-плюсневую связку, идущую от медиальной клиновидной кости к основанию II плюсневой кости.

Плюснефаланговые суставы (artt. metatarsopha­Iangeae) образованы суставными поверхностями головок плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг. Укреплены коллатеральными, глубокой попе­речной плюсневой и подошвенными связками. В суста­вах возможны сгибание и разгибание пальцев, а также небольшие отведения и приведения.

Межфаланговые суставы стопы (artt. Interphalangeae pedis). Суставы расположены между фалан­гами пальцев стопы. Укреплены коллатеральными связками. По форме блоковидные, движения возмож­ны вокруг одной поперечной оси - сгибание и разгибание пальцев стопы.

Стопа - орган опоры и передвижения - несет на себе всю тяжесть человеческого тела. Это накладывает существенный отпе­чаток на ее строение и характер соединения костей. Соединения костей стопы многочисленны. Наряду с сочлене­ниями костей между собой они соединяются и с костями голени. Суста­вы костей предплюсны укреплены тыльными и подошвенными связка­ми, межкостными связ­ками, среди которых особую роль играет чре­звычайно прочная ко­роткая внутрисуставная межкостная таранно-­пяточная связка. Наи­большей прочностью обладает длинная по­дошвенная связка, ко­торая перекидывается между нижней поверх­ностью пяточной кости и основаниями II - V плюсневой кости. У человека сводчатая стопа представлена пятью продольными и одним поперечным сводами (дугами), которые обращены выпуклостью кверху (рис. 34).

Своды образованы сочленяющимися между собой костями предплюсны и плюсны. Каждый продольный свод начинается от одной и той же точки пяточной кости - пяточ­ного бугра - и включает кости предплюсны и соответствующую плюсневую кость. В образовании I свода - медиального - уча­ствует и опора таранной кости. Стопа в целом имеет три точки опоры: пяточный бугор и головки I и V плюсневых костей. Про­дольные своды имеют неодинаковую высоту. Наиболее высокий II свод (вторая дуга). В результате формируется поперечный свод стопы. В его образовании принимают участие ладьевидная, кли­новидные и кубовидная кости. Конструкция стопы в виде свод­чатой арки у живого человека поддерживается благодаря форме костей, прочности связок (пассивные «затяжки» стопы) и тонусу мышц (активные «затяжки»). Для укрепления продольных сводов стопы наиболее важны длинная подошвенная связка, подошвен­ный апоневроз, подошвенная пяточно-ладьевидная связка, для поперечного свода - глубокая поперечная плюсневая и межкост­ные плюсневые связки.

Рис. 34 Своды стопы.

С помощью специаль­ных упражнений можно добиться изумительной гибкости позво­ночника, увеличить объем движений в суставах.