Диагностика перед началом протезирования

Техники часто сталкиваются с ситуациями, когда алгоритм протезирования с помощью частичных съемных протезов изначально был запланирован неправильно. При изготовлении протезов, которые по той или иной причине не соответствуют протезному ложу, пациент сталкивается с ситуацией, когда ему вообще легче без подобной конструкции во рту, чем пользоваться протезом с возникающим дискомфортом. При этом в области сохранившихся зубов пациент начинает замечать признаки их чрезмерной подвижности из-за повышенной нагрузки, изменение наклона, феномен Попова-Годона, потерю костной массы, снижение вертикального параметра прикуса, нарушение фонетики. Вследствие этого возникает чувство дискомфорта при улыбке или смехе, которых больной старается избегать. Учитывая то, что наша цель состоит в том, чтобы обеспечить оптимальную реабилитацию пациента с помощью частичных съемных конструкций, тесное взаимопонимание между врачом и техником является обязательным условием для достижения эффективных результатов лечения. Изготовление частичного съемного протеза должно начинаться с детального анализа моделей, зафиксированных в артикуляторе. Подобный анализ помогает техникам полностью понять особенности конкретной клинической ситуации и оценить индивидуальные аспекты, которые могут повлиять на результат лечения. В ходе анализа техник оценивает соотношение коронки и корня опорных зубов, наличие поднутрений, области препарирования и его качество, межоклюзионное и междучелюстное соотношение, состояние смежных тканей, анатомию резидуального гребня (фото 1 – фото 3). Оценка возможностей использования абатментов имплантатов или смежных зубов в качестве опор, а также возможных модификаций и изменений окллюзионных соотношений является частью рутинного протокола при подготовке к изготовлению частичных съемных протезов (фото 4).

Фото 1-2. Комплексное планирование лечения посредством анализа контура губ во время улыбки, разговора или смеха обеспечивает выбор оптимальной позиции кламмеров частичного съемного протеза. На фото 1 губа пациента имеет форму прямой линии, не обнажая области десен. На фото 2 губа при улыбке имеет форму изогнутой линии, что в значительной мере влияет на эстетический результат лечения.

Фото 3. Анализ прежних конструкций протезов: пациент помогает врачу и технику выбрать правильный алгоритм лечения. В данном случае на правой стороне протеза присутствуют признаки износа акрилового базиса, вызванные влиянием материала реставрации зуба-антагониста. Фасетки стирания наблюдаются также в области правого премоляра.

Фото 4. При использовании абатментов имплантатов в качестве опор под ЧСП важно первоначально установить наличие достаточного межоклюзионного пространства. В данном случае мезиальная сторона атачмена находится слишком близко к дистальной стороне зуба антагониста – вот он, результат некачественного планирования.

На фото 5-13 продемонстрированы различные клинические ситуации, в которых диагностика сыграла крайне важную роль для успешности изготовления структуры частичного съемного протеза. Нужно понимать, что главная цель – это понять, как максимально можно улучшить конструкцию ортопедического протеза для его эффективного использования пациентом.

Фото 5. При анализе моделей в артикуляторе техник может оценить наличие поднутрений, особенности анатомии естественных зубов, нужную позицию протеза и его соотношение с резидуальным альвеолярным гребнем.

Фото 6. В данном случае конструкция протеза создает потенциальный риск ее аспирации. Клиническая ситуация может быть решена с помощью мостовидных конструкций, или же имплантатов. При выборе ЧСП нужно обеспечить кросс-дуговую стабилизацию.

Фото 7-9. Клинические случаи дизайна ЧСП с использованием атачменов на опорах. Лингвальная пластина была использована из-за минимальной глубины с язычной стороны, кроме того, она является направляющей для размещения атачменов. В данном случае максимальная поддержка была обеспечена при минимальном размере металлического элемента. Небные десневые границы коронок были открыты на 4-6 мм, их поверхность была отфрезерована, а после был сформирован лингвальный поясок.

Фото 10-11. Высокий контур клыков и премоляров завысил уровень прикуса. Данная ошибка должна быть замечена на этапах проверки в артикуляторе и исправлена посредством получения новых оттисков.

Фото 12. Пространство между второстепенным коннектором и 5 зубом в будущем спровоцирует ретенцию пищи в данной области и чрезмерный наклон опоры.

Фото 13. Слишком большой размер лингвальных накладок и кламмеров в области 22 и 27 зубов. Их размер может быть модифицирован без снижения параметров ретенции протеза.

Биомеханика ЧСП

Чтобы понять особенности различных конструкций и форм ЧСП, нужно в первую очередь детально проанализировать его функцию. Во время функции на протез действуют различные типы стрессов, представленные в форме смещающих, горизонтальных, торзионных и вертикальных сил смещения. Поэтому для успешного лечения важно воссоздать такую форму и такие параметры протеза, при которых он сможет максимально противодействовать смещающим силам. Для этого важно учитывать три фактора: ретенцию, стабильность и поддержку. Ретенция – это устойчивость протеза к вертикальному смещению, которая обеспечивается посредством прямых и непрямых ретенционных пунктов. Стабильность – это сопротивление протеза боковым сдвигам, которая обеспечивается с помощью проксимальных пластин, укрепляющих кламмеров и особенностей акриловых или металлических базисов. Поддержка – это сопротивление протеза движениям тканей (вертикальным или горизонтальным) при помощи накладок, базисов и замковых креплений.

Классификация ЧСП

Классификация Кеннеди является наиболее широко принятой системой классификации частично беззубых челюстей. Хотя во многих случаях с частичными дефектами зубного ряда для восстановления используют несъемные конструкции на имплантатах, но, тем не менее, важно понять принцип классификации, чтобы адекватно подобрать необходимый вариант восстановления. Эдвард Кеннеди понимал, что ЧСП, которые в основном опираются на компрессионную зону мягких тканей, нужно проектировать так, чтобы они могли выдерживать действие чрезмерных жевательных сил во время мастификации, и в то же время, чтобы предотвратить действие внешних сил на естественные зубы или коронки с элементами крепления. Классификация Кеннеди предусматривает 4 класса частичной потери зубов:

I класс - двусторонний дефект, расположенный кзади от оставшегося зубного ряда. Этот класс встречается наиболее часто у пациентов с частичной адентией, к примеру, когда первый и второй премоляры, а с ними и моляры отсутствуют на обеих сторонах челюсти. Частичные протезы в таких случаях поддерживаются зубами и мягкими тканями.

II класс – односторонний дефект, расположенный кзади от оставшегося зубного: например, когда все зубы присутствуют на одной стороне челюсти, но отсутствуют на другой. Наиболее распространенным примером второго класса является наличие премоляров и моляров с одной стороны, но их адентия с другой. Частичные протезы в таких случаях также поддерживаются зубами и мягкими тканями.

III класс – дефект, ограниченный естественными зубами, расположенными спереди и позади от него. Наиболее частый пример данной ситуации, когда присутствует второй моляр, но премоляры и первый моляр отсутствуют. В подобных случаях в качестве лечения используются имплантаты. ЧСП при таких ситуациях поддерживаются зубами.

IV класс – дефект, ограниченный зубами, расположенный кпереди от остальных естественных зубов. Наиболее распространенным примером данного класса, является отсутствие центральных и боковых резцов, но отмечается целостность остальных единиц зубного ряда. ЧСП в подобных кинических ситуациях поддерживаются зубами.

Компоненты ЧСП

Компонентами ЧСП являются основные и второстепенны элементы крепления, соединители, прямые ретенционные составные или накладки, и непрямые ретенционные приспособления. В зависимости от челюсти, областей адентии и анатомической формы зубных рядов могут использоваться различные конструкции основных ретенционных элементов. Согласно James S. Brudvik цель данных элементов состоит в том, чтобы перекрыть как можно меньшую область десен в ходе изготовления базиса протеза. Чрезмерное перекрытие тканей десен ортопедической конструкцией провоцирует повышенное образование зубного налета, поэтому влияние данного параметра нужно минимизировать.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: