Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии

Клинический цикл: Военно-полевая терапия

 

Зав. кафедрой – д.м.н., проф. А.А.Демин

Преподаватель – д.м.н., проф. Г.А.Усенко

 

История болезни

 

 

Ф.И.О больного: Жеребцов Вячеслав Леонидович,41 год.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением. Острая постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

 

Куратор: студент Vкурса 6 группы

педиатрического факультета

Иванов Артём Николаевич

 

 

НОВОСИБИРСК 2012

Ф.И.О. – Жеребцов Вячеслав Леонидович

Возраст – 41 год

Дата рождения – 25.10.1971г

Место жительства – г. Бийск, ул. Мухачева.

Профессия – военнослужащий – старший прапорщик

Дата поступлении – 07.12.2012 г.

Клинический диагноз. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением. Острая постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

Жалобы при поступлении:

Слабость, изменение окраски стула, бледность кожных покровов, боли после еды

 

Жалобы на момент курации: не предъявляет.

 

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 1997 года, когда стал отмечать общую слабость, боли после еды в верхней части живота. Больной значения этому не придавал, считал что этосвязанно с плохим питанием и переутомлением.Через некоторое время состояние ухудшилось, изменился стул(стал черного цвета).После чего больной обратился к врачу. Ему была проведена ФГДС и поставлен диагноз: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением. Больному была проведена операция, язву ушили.В последующем больной проходил лечение в стационаре при обострении язвы в осенне-весенний период, получал в качестве лечения омепрзол, де-нол.

28.11.12г. больной стал ощущать общую слабость, боль в эпигастральной области после еды. Через некоторое время вновь появился черный стул. После чего был госпитализирован в стационар по этому поводу. В отделении провели ФГДС и поставили диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением.

Anamnesis vitae

Родился в городе Бийске. В раннем детском возрасте развивался нормально, в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. Условия быта удовлетворительные, имеет благоустроенную квартиру. Питание нормальное, диету не соблюдает.

Вредные привычки: курит, 1 пачка в 2 дня, алкоголь употребляет умеренно. Инфекционные заболевания, туберкулез, сифилис отрицает.

Травмы отрицает.

Операции: в 1997г. верхнесрединная лапаротомия по поводу язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки.

Гемотрансфузии: в ноябре 2012г. переливание эритроцитарной массы, осложнений не было.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в месте, времени и пространстве. Положение активное.

Телосложение пропорциональное, нормостеническое. Рост 180 см, масса тела 80 кг. ИМТ=24,6. ИТБ=83/94=0,88 – промежуточный индекс.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные, эластичность нормальная, патологические элементы отсутствуют.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, язык не обложен.

Лимфатические узлы: не пальпируются

Мышечная система развита умеренно, мышечный тонус удовлетворительный, мышечная сила достаточна.

Костная система: Деформации скелета конечностей нет, нарушение осанки нет. Суставы не изменены, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободные, в полном объёме, безболезненные.

 

Система дыхания

При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 16 в мин., ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится во все отделы. Вы­со­та стоя­ния вер­ху­шек лег­ких: спе­ре­ди (от­но­си­тель­но клю­чи­цы) – 3 см спра­ва и сле­ва; сза­ди – на уров­не ос­ти­сто­го от­ро­ст­ка VII шей­но­го по­звон­ка спра­ва и сле­ва. Ши­ри­на по­лей Кре­ни­га – 6 см спра­ва и сле­ва. Нижняя граница легких:

Вертикальные опознавательные линии Нижняя граница правого легкого Нижняя граница левого легкого
Парастернальная VI ребро -
Срединно-ключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VIIребро VII
Средняя подмышечная VIII ребро VIII
Задняя подмышечная IX ребро IX
Лопаточная X ребро X
околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

 

При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет.

 

Сердечно-сосудистая система

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: Правая – в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от грудины; Верхняя – на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии; Левая – в 5 межреберье по срединно-ключичной линии.

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации сердца систолический шум в точки аортального клапана, тоны сердца слегка приглушены, ритмичные АД 100/90 – левая рука, АД 110/80 - правая. ЧСС 72 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, полный, мягкий, 72 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицита пульса нет.

 

Система пищеварения

Язык влажный, чистый. При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований, грыжевых выпячиваний не определяется.

Перкуторно – выраженный тимпанит.

Аускультативно – вялые перистальтические шумы.

Селезенка и печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Стул коричневого цвета, оформленный.

 

Мочеполовая система

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Отёков нет. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез, со слов больного, в норме. Дневное мочеиспускание преобладаёт над ночным.

Нервная система

В позе Ромберга устойчив, пальце-носовую пробу выполняет без промахивания. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Признаков повреждения черепно-мозговых нервов нет.

 

Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования

Биохимия крови – 10.12.12 г.

Общий белок 54,7 г/л

Мочевина 3,3

Холестерин общий 5,55 мкмоль/л

Глюкоза 4,6 ммоль/л

Заключение: норма

 

Общий анализ крови:.- 10.12.12 г.

Эритроциты – 4,49х 1012/л

Гемоглобин – 106 г/л

Лейкоциты – 7,6 х 109/л

Б Э П С Л М

2 9 1 47 33 7

СОЭ –12мм/час

Тромбоциты 187 х 109/л

Заключение: анемия легкой степени.

 

ЭКГ от 13.12.12г.: ритм синусовый, ЧСС 68 в минуту. ЭОС с тенденцией вправо. Синдром ранней реполяризации желудочков.

 

Эзофагодуоденоскопия от 10.12.12г.

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью. В желудке содержимое с большим количеством слизи. Слизистая желудка отечна, умеренно гиперемирована. Пилорус свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформированна, спазмированна, на нижней стенке кратерообразная язва диаметром 0.5 см. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки отечна, умеренно гиперемирована.

Заключение: Язва двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

 

Обоснование окончательного диагноза: На основании жалоб больного: чувство слабости, наличие черного стула; на основании данных анамнеза заболевания: язвенная болезнь с 1997г. с ежегодными обострения; на основании лабораторных исследований: анемия легкой степени тяжести, данных эндоскопического исследования: язва двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастродуоденит.. Дуодено-гастральный рефлюкс; можно поставить окончательный диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением.

 

Лечение:

Rp.: Omeprasoli 0.1

D.t.d n.-20 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день в теч.10 дней

 

Rp.: “Maaloxi” 15ml

D.t,d. n 40

S. Пакет встряхнуть, содержимое выпить ч\з 1 ч после еды.

 

Rp.: De-Nol 0.12

D.t.d. n 30 in tab.

S. По 1 т 2 р\д после еды.

 

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
История аудита в России | Предшественники и родственники


Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных