Принципы комплексного ортодонтического и хирургического лечения

Лечение зубочелюстной аномалии в комплексе с хирургической коррекцией челюстных костей позволяет расширить возможности ортодонтического лечения и решить многие проблемы. Такое лечение показано в тех случаях, когда зубочелюстная аномалия выступает результатом скелетной патологии, связанной в большинстве случаев с наследственными факторами.

С развитием современных компьютерных технологий стало возможным показать пациенту предполагаемый результат лечения еще в ходе его планирования. Это помогает пациенту осознать целесообразность предлагаемого плана лечения и принять решение о своем согласии или несогласии на орто-донтическое лечение, одним из этапов которого будет хирургическая коррекция челюстных костей. В обследовании пациента и составлении плана лечения обязательно совместное участие ортодонта и хирурга. Диагностика должна включать получение и анализ телерентгенограмм головы и ортопантомограмм, изготовление и биометрический расчет гипсовых моделей челюстей до начала ортодонтического лечения и на его этапах.

Перед хирургической коррекцией, целью которой являются смещение, уменьшение или увеличение размеров челюстных костей, необходимо провести предоперационное ортодонтическое лечение, направленное на создание благоприятных условий для установки челюстных костей в желаемое

Курс гнатологии и функциональной диагностики...

положение. Для этого с помощью несъемной брекет-техники «выстраиваются» зубные ряды верхней и нижней челюстей правильной формы, оптимальных размеров и выверенным положением зубов по отношению к базису челюстных костей в сагиттальной и вертикальной плоскостях. При этом не надо стремиться к окклюзионным контактам в тех участках зубных дуг, где планируется хирургическая коррекция. В этих участках зубных дуг окклюзия создается не ортодонтическими приспособлениями, а хирургическим сопоставлением фрагментов челюстных костей.

Хирургический этап может подразумевать коррекцию челюстных костей в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях.

При выдвижении верхней челюсти обычно требуется использование трансплантата в ретромолярной области или в области ступеньки у латеральной стенки. В качестве трансплантатов можно применить аутогенную и замороженную кость, а также аллопластические материалы.

При выдвижении нижней челюсти вперед в настоящее время является предпочтительной двусторонняя сагиттальная расщепленная остеотомия ветви нижней челюсти, которая осуществляется внутриротовым способом. Такая остеотомия обеспечивает широкую поверхность костных фрагментов с целью быстрого заживления. Сопряжение двух фрагментов обеспечивается простой фиксацией посредством внутрикостного связывания или наложения костных швов.

Смещение нижней челюсти назад может осуществляться с помощью одной из двух методик, проводимых на ветви челюсти, каждая из которых обладает преимуществами и недостатками. Упомянутая ранее двусторонняя сагиттальная остеотомия может использоваться для перемещения нижней челюсти как вперед, так и назад. Трансоральная вертикальная косая остеотомия ветви применяется только для смещения нижней челюсти кзади и требует наложения сегментов на всю толщину. Данная техника, ранее осуществлявшаяся внеро-товым, сегодня осуществляется внутриротовым доступом. Это вмешательство требует меньше времени, чем сагиттальная остеотомия, и здесь меньше вероятность нарушения чувствительности, однако она требует иммобилизации нижней челюсти после операции. Основными недостатками сагиттальной остеотомии служат изменение чувствительности и увеличение резцового перекрытия после операции. Хотя при разрезе для обеспечения доступа обычно пересекается длинный щечный нерв, пациенты редко жалуются на парестезию тканей. Изменение чувствительности обычно временное. Сразу после оперативного вмешательства почти всегда наблюдается парестезия в области нижнего альвеолярного нерва. Обычно она исчезает в течение 2–6 мес, однако у 20–25 % пациентов все же сохраняется длительное изменение чувствительности.

Коррекция в вертикальной плоскости заключается в остеотомии верхней челюсти по LeFort I с перемещением вверх после удаления кости с боковых стенок носа, синуса и носовой перегородки. Важно укоротить носовую перегородку или освободить ее основание таким образом, чтобы перегородка не изгибалась в процессе поднятия верхней челюсти.

В отличие от этого при хирургическом перемещении верхней челюсти вниз для увеличения высоты лица наблюдается послеоперационный рецидив, при котором в более чем 20 % вертикальных изменений не происходит. Улучшить

Глава 10. Ортопедическое лечение больных с деформацией зубных рядов... 551

стабильность смещения верхней челюсти книзу можно за счет использования более жестких материалов для трансплантации (например, синтетический ги-дроксилаппатит) и проведения одновременной остеотомии ветви нижней челюсти.

В трансверзальном направлении переместить верхнечелюстные сегменты по направлению к средней линии и от нее довольно просто. Взрослым пациентам со скелетным сужением верхней челюсти проводят хирургическое расширение с использованием разрезов для уменьшения сопротивления швов с последующим быстрым расширением. Однако хирургическое расширение верхней челюсти не рекомендовано сочетать с ее репозицией в вертикальной или сагиттальной плоскости.

Возможности расширения или сужения нижней челюсти более ограничены. Перемещения в задней области ограничены соотношением мыщелка и суставной ямки. Расширение в передней части ограничено объемом мягких тканей. Дистракционный остеогенез позволяет увеличить объем как костных, так и мягких тканей в этом участке. Сужение нижней челюсти в переднем участке можно провести с помощью остеотомии тела нижней челюсти, но это требует удаления отдельных зубов при отсутствии больших трем.

После хирургического этапа лечения необходимо провести окончательную коррекцию окклюзии зубов-антагонистов. Это осуществляется на несъемной брекет-технике, если перед проведением хирургической коррекции не требовалось ее снятия. Если несъемная брекет-техника была снята перед хирургическим этапом, послеоперационную ортодонтическую коррекцию можно провести с помощью съемного двухчелюстного эластопозиционера или одно-челюстных прозрачных капп, изготовленных по преформированным моделям.

Ортодонтическая подготовка пациентов к протезированию на имплантатах

В большинстве случаев ортодонтического лечения взрослых пациентов последний этап — зубное протезирование и реставрация зубов. При большой протяженности дефектов зубных рядов и ортодонтическое лечение, и последующее зубное протезирование представляют определенные трудности, связанные с отсутствием надлежащей опоры для перемещения зубов во время ортодон-тического лечения и изготовления зубных протезов при протезировании. Решают эту проблему имплантаты, которые используются вначале в качестве ортодонтической опоры, а затем в качестве опоры для протезирования. Положение имплантатов при этом должно соответствовать требованиям не только ортодонтического лечения, но и последующего протезирования. Ортодонти-ческую нагрузку на одиночные ортопедические имплантаты можно давать после ремоделирования костной ткани, окружающей имплантат. При установке нескольких имплантатов в одном участке ортодонтическую нагрузку можно прикладывать сразу через временные протезы. Устойчивость к нагрузке увеличивается за счет шинирования. Последние исследования показали, что при действии постоянной нагрузки в одном направлении формирование костной ткани на поверхности имплантата происходит быстрее. Ортодонтическая нагрузка

Курс гнатологии и функциональной диагностики...

непрерывна и действует в одном направлении, следовательно, для ортодонти-ческой опоры ортопедические имплантаты можно нагружать непосредственно после их фиксации.

Если была запланирована установка имплантата после ортодонтического лечения, то в процессе лечения для его установки следует создать немного больше места, чем требуется. Избыток места закрывается после фиксации имплантата ортодонтически.

Если зубы были удалены достаточно давно, нередко требуется добавление костной ткани в области альвеолярного отростка или альвеолярной части. Обычно это проводится во время ортодонтического лечения. Цель такого раннего хирургического вмешательства — возможность протезирования сразу после снятия ортодонтической аппаратуры.

Зубное протезирование после ортодонтического лечения — надежный элемент пожизненной ретенции, обеспечивающий стабильность полученного результата.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: