ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

При лечении переломов челюстей различают 4 вида помощи:

• первая помощь на месте происшествия — ее оказывает сам пострадавший или посторонние люди;

• первая доврачебная помощь или врачебная помощь — оказывает медицинская сестра, фельдшер, зубной врач или врач скорой помощи;

• простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение) — проводит стоматолог в амбулаторных условиях;

• сложное специализированное лечение (стационарное лечение) — проводит стоматолог в специализированном лечебном учреждении.

Основные принципы лечения на всех этапах — своевременность, индивидуальность, комплексность, преемственность, простота и надежность методов лечения повреждений костей лица с сохранением функции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, а также раннее функциональное лечение.

Глава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологией 597

Первая помощь состоит в предупреждении осложнений после травмы, борьбе с болевым шоком, кровотечением, а также с асфиксией. Больного укладывают на бок или на живот. При отсутствии перевязочного материала при оказании первой помощи можно сделать повязку из любого куска материала, складываемого в виде треугольной косынки. При переломах нижней челюсти в качестве импровизированной шины пращи можно применить изогнутый кусок картона, фанеры или другого плотного материала. Такую шину прокладывают ватой, обертывают марлей и фиксируют круговой головной или пращевидной повязкой.

Наиболее важным служит обеспечение свободного дыхания, устранение асфиксии, которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.

Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация) заключается в обеспечении транспортной иммобилизации и прикрытии раневой поверхности марлевой повязкой, обезболивании и обеспечении доставки пострадавшего в стационар. Для предупреждения асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта, удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи, рвотные массы, выдвинуть угол нижней челюсти вперед. Если данные мероприятия не позволили освободить дыхательные пути, необходимо провести трахеотомию. Наиболее простой и быстрый метод — коникотомия (рассечение перстневидного хряща) или тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), в образованную щель вставляют канюлю.

Временное шинирование отломков служит одним из средств предупреждения шока, оно неотъемлемо для остановки кровотечения или его предупреждения, для прекращения боли. В мирное время транспортная иммобилизация проводится врачами или фельдшерами станций скорой помощи или врачами участковых больниц.

Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа (рис. 12-1). Подбородочная праща применяется на срок 2–3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти Рис. 12-1. Стандартная подбородочная можно применить лигатурное связы- праща по Д.А. Энтину прикреплена с по-вание челюстей бронзоалюминиевой мощью головной повязки из стандартного проволокой диаметром 0,5 мм. Допол- ^{комплекта Я.М. Збаржа}

Курс ортопедического лечения больных...

нительно после этого проводится фиксация подбородочно-теменной праще-видной повязкой. При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы зубные протезы пациентов в сочетании с подбородочной пращой.

Для укрепления транспортных шин существуют специальные головные повязки — шапочки, представляющие собой матерчатый круг, головной обруч с головными валиками и крючками или петлями для фиксации резиновых трубок.

В зависимости от тяжести и характера травматического повреждения может быть проведено простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение), которое проводит стоматолог в амбулаторных условиях, либо пациента транспортируют в стационар в стоматологическое отделение, где ему будет проведено сложное специализированное лечение. Амбулаторное лечение обычно проводят в случаях неосложненных переломов нижней челюсти, а также переломов альвеолярного отростка верхней челюсти при невозможности или отказе в проведении стационарного лечения.

Лечение переломов челюсти имеет 2 цели: восстановление анатомической целостности, восстановление функций пострадавших элементов зубочелюст-ной системы.

Для этого необходимо провести сопоставление отломков в правильное положение (репозиция) и удерживать (иммобилизация) их до момента заживления перелома. Для данных задач используют ортопедические и хирургические способы лечения.

Специализированное лечение обычно начинают с обследования, которое проводят с рентгенологическим определением характера перелома. При необходимости кроме стоматолога в обследовании участвуют хирурги, травматологи, нейрохирурги, отоларингологи, офтальмологи, реаниматологи и др.

В зависимости от клинической картины врач выбирает метод обезболивания.

При множественных и сочетанных переломах лицевого скелета, после выведения пострадавшего из состояния шока под общим обезболиванием проводят мероприятия по иммобилизации отломков с использованием способов, не препятствующих ревизии бронхиального дерева, функции нижней челюсти, кормлению и уходу за полостью рта.

Лечебная тактика при черепно-мозговой травме зависит от ее вида и тяжести. При дыхательной недостаточности, кровотечениях, нарастающих явлениях пневмоторакса вначале проводят их хирургическое лечение, а затем иммобилизацию поврежденных лицевых костей.

Выбор метода лечения повреждений лицевого скелета зависит от характера и тяжести доминирующей травмы, общего состояния и возраста больного, а также локализации и характера смещения отломков.

Наиболее распространенный способ ортопедического лечения — назубное проволочное шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В 1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12-2).

Рис. 12-2. Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а — гнутая проволочная шина С.С. Тигерштедта; б — стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву

Различают гнутые шины из проволоки:

• гладкую шину-скобу;

• гладкую шину с распоркой;

• шину с зацепными петлями;

• шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;

• шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для шинирования необходимы следующие инструменты:

• крампонные щипцы;

• плоскогубцы;

• анатомический и зубоврачебный пинцеты;

• иглодержатель;

• зажим;

• зубоврачебное зеркало;

• напильник по металлу;

• ножницы коронковые.

Из материалов необходимы:

• алюминиевая проволока толщиной 1,5–2 мм отрезками по 25 см;

• бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5–6 см толщиной 0,4– 0,6 см;

• резиновая дренажная трубка с отверстием 4–6 мм для резиновых колец;

• перевязочный материал.

Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.

При припасовке и наложении алюминиевых шин (рис. 12-3) необходимо придерживаться определенных требований.

• Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.

• Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.

• Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.

Курс ортопедического лечения больных...

Рис. 12-3. Виды проволочных шин: а — гладкая шина-скоба; б — шина по Schelhorn; в — проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой-Урбанской; г — гладкая проволочная шина при вколоченном переломе

• Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.

• Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.

• При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.

• Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по 2–3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.

• Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.

Гладкая шина-скоба показана:

• при переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;

• при срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;

Глава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологией 601

• при переломах в пределах зубного ряда, если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;

• при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.

При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.

Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.

При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.

Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.

При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь-ко, Я.М. Збаржа.

С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.

При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2–3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.

При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной-скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.

Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12-4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.

Курс ортопедического лечения больных...

Рис. 12-4. Шина Вебера: а — этап изготовления проволочного каркаса шины; б — готовая шина

При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты Гуннинга–Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12-5).

Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.

Первая помощь при лечении переломов альвеолярного отростка сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки, чтобы зубы-антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку. Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной-скобой. Вначале репонируют отломок

Рис. 12-5. Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии зубов: а — аппарат Гуннинга–Порта; б — аппарат Лимберга

Глава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологией 603

руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину-скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине-скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине-скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.

При переломах тела верхней челюсти (суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины-ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6–8 пар зубов-антагонистов. Стандартные шины-ложки накладывают на 1–2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина-ложка закрывает весь зубной ряд.

Простое специализированное лечение сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри-и внеротовые отростки-рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12-6).

Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней

Курс ортопедического лечения больных...

челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри-ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нёбной и вестибулярной сторон. В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К недостаткам назубодесневой шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нёба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз.

При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями-усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.

При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4–5 нед. Обычно через 12–15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4–5-й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома — образуется вторичная костная мозоль. При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.

Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.

Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: