Второй этап – выявление проблем больного

Цель – диагностирование или определение проблем пациента в уходе.

Определение существующих (явных, настоящих) и потенциальных

(скрытых), промежуточных проблем пациента и его потребности в уходе.

Существующие проблемы (то, что есть сейчас)– те, которые волнуют больного в данный момент. Например, одышка, отёки, дефицит досуга, стрессовое состояние, страх перед операцией, а при ухудшении здоровья – невозможность самостоятельно перемещаться по отделению и ухаживать за собой.

Потенциальные проблемы (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено организацией качественного сестринского ухода) – те, которые могут возникнуть с течением времени.

Примеры потенциальных сестринских проблем:

Риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;

Риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле;

Риск падений и травм у пациента с головокружением;

Риск ухудшений состояния из-за неправильного приёма лекарственных средств;

Риск суицидальной попытки (самоубийства).

Промежуточные проблемы – боль в спине из-за вынужденного положения в постели в течение суток.

Таким образом, медсестра должна уловить все существующие проблемы или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния пациента и в пределах своей сестринской компетенции постараться ему помочь. Обдумав ситуацию «что я могу сделать для облегчения состояния этого больного», медсестра записывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента, затем устанавливает приоритеты.

Приоритеты – это последовательность первоочерёдных самых важных проблем пациента, их не должно быть много (не более 2 – 3). Они необходимы для установления очерёдности сестринских вмешательств, рационального распределения времени и с ил медсестры. Приоритетными могут быть настоящие и потенциальные сестринские проблемы.

Критерии выбора приоритетов:

1. все неотложные состояния (например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения);

2. наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего его беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас (например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отёками, одышкой, может указать именно на одышку как на своё главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой);

3. проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента (например, риск развития пролежней у неподвижного пациента);

4. проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем (например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента).

На основании всего этого медицинской сестре необходимо наметить план действий и приступить к постановке сестринского диагноза, учитывая все проблемы больного, в том числе и потенциальные.

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г. в США.

Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведения сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

Сестринский диагноз существенно отличается от врачебного диагноза:

· Врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский – нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;

· Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни, сестринский – может меняться каждый день;

· Врачебный предполагает лечение в рамках лечебной практики, а сестринское вмешательство в пределах её компетенции.

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Установление психологического контакта с пациентом, взгляды самой медицинской сестрой влияют на диагностику и анализ получаемой информации. При проведении беседы следует принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, избегать оценки состояния, гарантировать конфиденциальность полученной информации.

В основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, что позволило разделить сестринский диагноз на 114 групп.

Классифицировать сестринский диагноз можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

Примеры сестринских диагнозов:

1. Физиологические:

Нарушения восприятия и ощущения (нарушение вкуса, слуха, зрение);

Нарушение памяти (амнезия);

Нарушения мышления (снижение интеллекта);

Нарушение кровообращения (отёки, аритмия);

Нарушение дыхания (затруднение дыхания, кашель, удушье, одышка);

Нарушение мочевыделения (задержка мочи, недержание очи);

Недостаточное питание, превышающее потребности организма;

Снижение защитных функций организма;

Усталость (общая усталость);

Недостаточная личная гигиена;

Бессонница;

Нарушение опорожнения кишечника (запор, понос);

Нарушение целостности кожных покровов (пролежни);

Риск появление пролежней, опрелости;

Лихорадка;

Усиленное газообразование в кишечнике (метеоризм);

Рвотный рефлекс;

Отказ от процедуры;

Неподвижность;

Повышение АД;

Приступ удушья;

Дефицит самостоятельности;

Кровотечение (желудочное, легочное, маточное, носовое) и т.д.

2. Психологические и духовные:

Дефицит знаний (о заболевании, рациональном питании, рациональной схеме приёма медикаментов, здоровом образе жизни);

Страх, тревога, беспокойство;

Дефицит досуга;

Дефицит семейной поддержки;

Дефицит общения;

Недоверие медперсоналу;

Отказ от приёма лекарств;

Неэффективное проведение курса лечения;

Нарушение представления о своём внешнем облике;

Отсутствие помощи семьи при заболевании одного из её членов;

Дефицит внимания к своему будущему ребёнку;

Конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;

Страх смерти;

Состояние психологического нарушения (негативное отношение к своей проблеме):

- больной недооценивает тяжесть состояния;

- больной отрицает факт заболевания;

- у больного имеются преувеличенные опасения за своё здоровье, но преодолеть их он не может;

- больной погружается, «уходит» в болезнь;

Чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

Чувство ложного стыда.

3. Социальные:

Социальная изоляция;

Беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.

Например, при медицинском диагнозе «острый аппендицит» могут иметь следующие сестринские проблемы: острая боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.

Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то. Что с ним происходит. Реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей средой, лекарственной терапией, условиями пребывания в стационаре или медицинском учреждении, личными обстоятельствами.

Третий этап – план ухода

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента медицинская сестра формулирует цели ухода. Ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей.

План ухода координирует работу сестринской бригады, адекватный сестринский уход обеспечивает преемственность, помогает поддерживать связи со специалистами и службами.

План ухода:

· Постановка целей;

· Участие больного и его семьи;

· Стандарты сестринской помощи;

· Письменное руководство по уходу.

Цель: определение ожидаемых результатов и разработка плана вмешательств.

На каждую цель отведено время для оценки, продолжительность которого зависит от проблемы, этиологии, лечения, состояния больного.

Существуют два вида целей:

· Краткосрочные – должны быть выполнены за короткое время

(1 – 2 недели);

· Долгосрочные – достигаются за более длительный период времени. Они направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию. Приобретение медицинских знаний (более 2 недель).

Требования к постановке целей:

1. Быть реальными. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг;

2. Иметь конкретные сроки достижения;

3. Находится в пределах сестринской, а не врачебной компетенции;

4. Формулироваться в терминах пациента, а не медицинской сестры;

Неправильно: медицинская сестра обучит пациента технике введения инсулина.

Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

Каждая цель включает три компонента:

1. Действие;

2. Критерии: дата, время, расстояние;

3. Условие: с помощью кого-либо, чего-либо.

Например: в присутствии медицинской сестры пациент пройдёт с помощью костылей 10 м через неделю. Здесь:

- «пациент пройдёт» - действие,

- «в присутствии медсестры с помощью костылей» - условие,

- «10 м через неделю» - критерий.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, т.е. письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.

Медицинская сестра тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы – что она может сделать для пациента по данной проблеме и чем способна облегчить его состояние.

План должен быть конкретным, недопустимы общие фразы и расплывчатые рассуждения. Например, если вы планируете провести беседу пациентом. То должны записать тезисы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: