Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Свистунова Надежда Михайловна

Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, средней тяжести.

 

 

Куратор: студентка 425 группы

лечебно-профилактического факультета

Преподаватель:

 

Минск 1998

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О. Свистунова Надежда Михайловна

Пол: женский

Год рождения: 1941

Домашний адрес: г. Минск, ул. Жудро, д. 59, кв. 52

Место работы: НИИСА общежитие

Непереносимость: новокаин, пенициллин

Направлена: 10 ГКБ

Поступила: 14.12.98

Д-з направившего учреждения: Сахарный диабет типа, средней тяжести, состояние клинико-метаболической декомпенсации, гипертоническая болезнь II ст.

Клинический д-з: Сахарный диабет II типа, средней тяжести.

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на общую слабость, цветные круги перед глазами (красные с фиолетовым отливом), «мерцание» зрения, двоение в глазах, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, боли в ногах.

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Страдает сахарным диабетом с 1977года, когда появились такие симптомы, как общая слабость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Было обнаружено повышение уровня сахара в крови. После обследования в 1ГКБ, был поставлен диагноз сахарный диабет II типа. Принимала амбулаторно манинил (3-4 таблетки в сутки). Состояние ухудшалось с 7.12.98г, когда появились жалобы на нарушение зрения. Обратилась в 10 ГКБ в кабинет неотложной глазной помощи. Была направлена в 1 ГКБ.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная родилась 3 мая 1941 года в городе Минске от здоровых родителей в положенный срок. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Половое созревание происходило в положенный срок.

В школу пошла в 7 лет. По окончании школы поступила в ПТУ. Трудовая деятельность началась в 1960 году. В настоящее время работает в общежитии НИИСА. Замужем, имеет двоих детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, гипертоническую болезнь с 20 лет.

 

 

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, новокаин.

 

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен.

 

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Гемотрансфузий не было.

 

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Вес - 68 кг, рост- 164 см.

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы - гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц задней поверхности бедер.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание грудного типа. Частота дыхания - 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии - легочной звук над обеими легкими. При топографической перкуссии - границы легких не изменены. При аускультации - везикулярное дыхание.

 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЧСС – 84 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При перкуссии - расширение границы относительной сердечной тупости в 5 межреберьи слева (+1см.). При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зубы санированы. Небные миндалины не выступают за края дужек. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации - изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову - границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по женскому типу.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчива.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больной, анамнестические данные (сахарный диабет с 1977 года), лабораторные исследования (уровень глюкозы в пределах 11-13 ммоль/л), можно поставить диагноз: сахарный диабет типа, средней тяжести.

 

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Общий анализ крови от 15.12.98:

эритроциты – 5,4 х 1012

гемоглобин - 155 г/л

ЦП - 0,97

Тромбоциты – 280 х 109

лейкоциты – 6,8 х 109

эозинофилы - 2%

палочкоядерные - 1%

сегментоядерные - 73%

лимфоциты - 20%

моноциты - 4%

СОЭ - 11 мм/час

Общий анализ мочи от 21.12.98:

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1015

прозрачность - прозрачная

белок – нет

сахар – слабо положит.

эпителий - плоский 0,3

лейкоциты - единичные

ацетон - нет

Биохимический анализ крови от 15.12.98:

Биллирубин общий - 14,0 мколь/л

Сl – 108 мэкВ/л

Глюкоза – 5 мг%

Мочевина – 5,23 ммоль/л

Общий белок – 71 г/л

Холестерин - 5,37 ммоль/л

Fe - 7,65 мкмоль/л

Анализ крови на сахар от 21.12.98:

8.00 - 13,38 ммоль/л

13.00 - 12,94 ммоль/л

17.00 - 11,5 ммоль/л

20.00 - 12,2 ммоль/л

Осмотр окулиста:

Жалобы на «мерцание» перед глазами.

В проходящем свете - начальное помутнение хрусталиков. На глазном дне диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии сужены, сосуды извиты, единичные мелкие кровоизлияния в сетчатку.

Д-з: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Гипертоническая болезнь, СД. Острой глазной патологии не обнаружено.

 

Осмотр невропатолога:

Жалобы на цветные круги перед глазами, «мерцание» зрения, периодическое двоение, троение перед глазами, учащенное мочеиспускание.

Объективно: В сознании, несколько эйфорична, двоение не отмечает. Оскал симметричен, язык по средней линии, намечены рефлексы орального автоматизма. Карпорадиальные и ахиловы рефлексы не вызываются. Патологических симптомов и менингиальных знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Гипестезия в дистальных отделах конечностей.

Д-з: Энцефалопатия сложного (диабетическая, гипертоническая) генеза I-II степени с микросимптоматикой, астенизацией. Диабетическая полинейропатия, моторно-сенсорная форма.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Несахарный диабет:

Отличия: при несахарном диабете наблюдается удельный вес мочи1000,0-1003,0; признаки сгущения крови: эритроцитоз,, высокий гематокрит; уменьшение АДГ в плазме; повышение осмолярности плазмы; нет глюкозурии и гипергликемии.

2. СД I типа:

Главным различием является зависимость жизни больного диабетом от инсулина или отсутствие таковой зависимости. Инсулинзависимый сахарный диабет чаще бывает у молодых, а ИНСД обычно у людей старше 35 лет. Течение ИЗСД относительно нестабильное, склонность к ацидозу, часто сосудистые осложнения. Для дифференциальной диагностики можно пользоваться измерением базального уровня ИРИ, содержания с-пептида и глюкагона в крови. При ИЗСД базальный уровень ИРИ в пределах нормы или снижен, содержание с-пептида снижено, глюкагона несколько повышено.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании: 1. Жалоб больной (общая слабость, цветные круги перед глазами, «мерцание» зрения, двоение в глазах, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, боли в ногах); 2. Анамнеза заболевания и жизни (Страдает сахарным диабетом с 1977года, когда появились такие симптомы, как общая слабость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание); 3. Данных лабораторно-инструментальных исследований, можно поставить диагноз:

Сахарный диабет II типа, средней тяжести, диабетическая ретинопатия обоих глаз, энцефалопатия смешанного геназа.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ

1. Диетотерапия - стол №9

2. Адекватная физическая нагрузка

3. Maninili - по 1 таблетке 4 раза в день

Raunatini - по 1 таблетке 3 раза в день

Sol. Xantinoli nicotinatis - по 2 мл 2 раза в день внутримышечно

Laxini - 1 таблетка на ночь

Cinnarisini - по 1 таблетке 3 раза в день

Допегит - ½ таблетки утром и вечером

 

ДНЕВНИК

 

Дата Содержание дневника Назначения
22.12 Состояние удовлетворительное, температура тела 36,7. Жалобы не предъявляет. АД – 150/90 мм рт.ст, пульс 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в мин. Живот мягкий. Стул, мочеиспускание в норме. Стол №9 Лечение продолжать.
24.12 Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. АД – 150/80 мм рт.ст, пульс 84 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 21 в мин. Живот мягкий. Стул, мочеиспускание в норме. Стол №9. Лечение то же.

 

 

ПРОГНОЗ

В отношении жизни благоприятный при своевременном лечении; в отношении трудоспособности - временная утрата.

 

ЭПИКРИЗ

Больная Свистунова Надежда Михайловна, 1941 года рождения, проживающая по адресу г. Минск, ул. Жудро, д. 59, кв. 52, находилась на стационарном лечении в 1 ГКБ с 14.12.98 по 27.12.98г. в эндокринологическом отделении.

Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, средней тяжести. Сопутствующее заболевание - гипертоническая болезнь.

Поступила в стационар 14.12.98 года по направлению 10 ГКБ с жалобами на общую слабость, цветные круги перед глазами (красные с фиолетовым отливом), «мерцание» зрения, двоение в глазах, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, боли в ногах.

Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных лабораторно-инструментальных исследований, проведенных в стационаре: Общий анализ крови от 15.12.98: эритроциты – 5,4 х 1012/л, гемоглобин - 155 г/л, цп - 0,97, тромбоциты – 280 х 109/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, эозинофилы - 2%,палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 73%, лимфоциты - 20%, моноциты – 4%, СОЭ - 11 мм/час; общий анализ мочи от 21.12.98: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1015, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – слабо положит., эпителий - плоский 0,3, лейкоциты - единичные, ацетон - нет; Биохимический анализ крови от 15.12.98: биллирубин общий - 14,0 мколь/л, Сl – 108 мэкВ/л, глюкоза – 5 мг%, мочевина – 5,23 ммоль/л, общий белок – 71 г/л, холестерин - 5,37 ммоль/, Fe - 7,65 мкмоль/л;

Анализ крови на сахар от 21.12.98: 8.00 - 13,38 ммоль/л, 13.00 - 12,94 ммоль/л, 17.00 - 11,5 ммоль/л, 20.00 - 12,2 ммоль/л; консультаций специалистов (невропатолога, окулиста).

Проведенное в стационаре лечение: стол №9, адекватная физическая нагрузка, манинил, раунатин, ксантинола никотинат, лаксин, допегит.

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось. На момент выписки жалоб не предъявляла. Рекомендовано: соблюдение диеты, адекватная физическая нагрузка, наблюдение эндокринолога поликлиники, окулиста, контроль анализа крови, мочи на уровень сахара.

 

 

 

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Рейтинговая система контроля освоения дисциплины | 


Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных