Данные объективного обследования.

1) Оценка общего состояния: Средней тяжести

2) Положение: Активное

3) Оценка физического развития ребенка:

· Антропометрические показатели: масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой.

· Состояние кожи – видимых слизистых оболочек:

- чистая

- физиологической окраски

- умеренно влажная

- эластична

- тургор мягких тканей отрицательный

· состояние п/к жировой клетчатки:

- подкожно – жировой слой умеренно развит, распределен

Равномерно. Отеков и пастозности нет.

· мышечная система:

- тонус мышц нормальный

- сила мышц в соответствии с возрастом

· костная система:

- форма головы обычная, плотность костей соответствует норме,

роднички закрыты, швы без патологий.

- при осмотре у ребенка 18 зубов, в 2-х имеется кариес, 2 зуба

удалены.

- грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии,

искривлений нет.

- позвоночник не искривлен, осанка не нарушена.

- деформаций костей, болезненности при надавливании,

поколачивании не выявляются. Плоскостопие не наблюдается.

При осмотре физического развития соответствует возрасту.

4) Оценка нервно-психического развития ребенка:

· Эмоциональное состояние

- сознание ясное

- поведение адекватное

- настроение печальное

· состояние терморегуляции

- температура тела 38,6°С

· развитие речи

- словарный запас развит хорошо, дефекта произношений нет.

· развитие органов чувств

- осмотр глаз: глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет,

веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

- дефекта слуха не наблюдается

- осязание в норме

· наличие судорожного синдрома, тремора – не наблюдается

· определение типа нервной деятельности у ребенка – соответствует возрасту

· развитие рефлексов:

- брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы

вызываются легко, умеренно выражены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ об уровне нервно-психического развития - соответствие возрасту.

5) Оценка процессов жизнедеятельности:

· процесс дыхания

- кашель: частый, влажный.

- характер дыхания: ритмичное, глубокое, частота 26 в мин.

- дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует.

- при аускультации легких выслушивается крупно- и среднепузырчатые

влажные хрипы.

- при сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук

во всех полях.

· кровообращение

- пульс: Пульс ритмичный, среднего напряжения, частота 102 в 1 мин.

синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм. рт. ст.

- отеков не наблюдается

- при аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во

всех точках аускультации, короткий функциональный шум на

верхушке.

· пищеварение

- аппетит снижен

- губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой

полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек,

пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный,

отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

- наличие диспептических расстройств не наблюдается.

- частота и характер стула – стул оформленный, без примесей,

переваримость полная.

- живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки,

участвует в акте дыхания, выпячивания, западения не наблюдается.

Видимой перистальтики кишечника не наблюдается. Вены передней

стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и

болезненности мышц нет. Брюшной пресс развит умеренно, расхождение

прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено.

· мочевыделение

- за день мочится 5-7 раз, мочеиспускания безболезненны.

- отеков нет

- визуальная оценка мочи: соломенно – желтого цвета, прозрачная,

без запаха, осадок не наблюдается.

- оценка общего анализа мочи

Белок- нет

Реакция кислая

Слизь нет

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 4-5 в поле зрения

Эритроциты 1-2 а поле зрения

· кроветворение

- Пальпируются единичные шейные лимфатические узлы размером с

небольшую горошину, не спаянные между собой и с подлежащими

тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева

пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел,

умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными

тканями.

- Небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы

небных дужек, гиперемированы.

- Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий,

выступает на 1 см из под реберной дуги. Селезенка пальпаторно не

определяется.

- геморрагических высыпаний, кровотечений – нет.

- оценка общего анализа крови

Гемоглобин 124 г/л

Лейкоциты 9,6*10⁹/л

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные нейтрофилы 2%

Сегментоядерные нейтрофилы 50%

Лимфоциты 45%

Моноциты 2%

СОЭ 14мм/ч

а) состояние иммунитета: Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

5 Результаты дополнительных методов обследования:

Анализ кала

Рентгенография

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах. Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце – в пределах возрастной нормы.

2 этап сестринского процесса – сестринская диагностика

Диагноз заболевания: ОРВИ, Бронхиальная астма

Проблемы пациента, связанные с состоянием здоровья (сестринские диагнозы):

- настоящие (имеющиеся в настоящее время):

– кашель

– затрудненное носовое дыхание

– нарушенный сон

– снижение аппетита

- из них приоритетные:

– кашель

– затрудненное носовое дыхание

- потенциальные:

–

Объяснение причин, вызвавших заболевание, и механизмов нарушения процессов жизнедеятельности, обусловивших тяжесть заболевания:

Наличия в анамнезе контакта с больным острой респираторной вирусной инфекцией.

3 этап сестринского процесса – планирование ухода за ребенком

Схема плана ухода:

1. Цель ухода: лечебная

2. Организация санитарно-гигиенического режима:

- Ежедневная влажная уборка палат не менее 2-х раз в день

- Проветривание палат

- Запрещение хранения в тумбочках личного пользования

скоропортящихся продуктов.

- Перед приемом пищи, после туалета мыть руки

3. Режим дня с учетом возраста ребенка и заболевания

7.00 – 8.00 подъем, утренняя гигиена ребенка

8.00 – 9.00

9.00 – 9.30 завтрак

9.30 – 11.30 лечебные процедуры

11.30 – 12.30 прогулка

12.30 -13.00 обед

13.00 – 16.00 тихий час

16.00 – 18.00 свободное время

18.00 – 18.30 ужин

18.30 – 20.30 свободное время

20.30 – 21.00 вечерний туалет ребенка

21.00 отбой

4. Организация питания с учетом возраста ребенка и заболевания:

- полноценное, разнообразное, богатое витаминами питание

(фрукты, овощи), обильное теплое питье (чай, морс).

5. Организация общения ребенка, участия в образовательной программе по данному заболеванию с ребенком и его родителями.

- Объяснить мама причину данного заболевания

- Прогноз данного заболевания

- Принципы профилактики данного заболевания

6. Участие в проведении медикаментозного лечения:

- Этиологического:

· Противовирусные препараты Ремантадин, Интерферон

· Антибактериальная терапия: Амоксицилин

- Патогенетического:

· Эреспал подавляет воспаление в слизистой бронхов.

- Симптоматического:

· Отхаркивающие: Бромгексин

· При затрудненном дыхании: Беродуал

7. Участие в других методах лечения.

· Фитотерапия: Корень Алтея

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: