		Нысаннын БҚСЖ бойынша коды _______ Код формы по ОКУД ҚҮЖЖ бойынша ұйым коды ___________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республиқасы Денсаулық сақтау министрінің әккғ жылғы «23» караша №907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама
«Апаттар медицинасының теміржол госпитальдары» АҚ филиалы «Орталық жол ауруханасы» Филиал АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» - «Центральная дорожная больница»	Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года №907

Выписка из медицинской карты № 704 дневного стационарного больного

пульмонологического отделения.

Ф.И.О.: Новикова ЕВ

Дата рождения, возраст: 20/10/1967гр

Адрес местожительства: г. Астана, Боталы 26-128

Место работы, должность: не работает

Дата поступления: 14/07/.2016г.

Дата выписки: 22.07.2016 г.

Клинический диагноз: Внебольничная очаговая пневмония в н/д обоих легких средней степени тяжести обострение

Осложнение: ДН1-0 степени.

Жалобы: кашель с трудноотделяемой мокротой,слабость, дискомфорт и заложенность в груди,чувство нехватки воздуха, высокая температура

Анамнез заболевания: Данное ухудшение состояния в течении недели, простыла, лечилась,принимала сумамед, отх препараты с некоторым улучшением но созраняются вышеперечисленные жалобы,обратилась в приемный покой, госпитализирована в п/отд

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Туберкулез, вен.заболевания, гепатит, гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена.

В анамнезе простудные заболевания, пневмония

Аллергоанамнез: б/особ

Объективно: общее состояние отн удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно:легочный звук, в н/отд притупление Аускультативно: жестковатое дыхание, ед влажные,ЧДД 20 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности,ритмичные,ЧСС 80в/м. АД 120/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет,

Обследования:

ОАК от 15/07.2016г.: Нв 117 г/л; эритроциты– 3,8х 10¹²/л, лейкоциты– 5,4 х 10⁹/л, тромбоциты 204х10/9/л, СОЭ– 15мм/час, нейтрофилы 41,0%, моноциты 13,4%, лимфоциты 45,6%.

ОАМ от 14/072016г.: цвет-с\ж, проз\ть - проз\й, рН 5,0, о\плот-1015, белок- отриц,плоский эпителий 2-3,лейкоциты 3-5 в п/зр,

Биохимический анализ крови от15/07/2016г.: обш белок 69,1г/л мочевина 4,9 креатинин 80, сахар 5,1 кальций 1,8 калий4,0, натрий 138,хлориды 101, магний 0,8 алат 16,асат21, обш

Билир 8,6 холестерин 4,3 железо10,1

Коагулограмма от 15/07/16 ПТВ 13сек МНО 0,9 АЧТВ 43сек фибриноген 2,4

Кровь на микрореакция от15/07.2016г.: отрицательно

Кал ная/глист от15/07/2016г.: отрицательный.

СПГ от 18/07/16 ФЖЕЛ 51,6%, ОФВ1 51,8% ОФВ1/ЖЕЛ 91,5%нарушение вентиляционной способности легких ппорестриктивному типу умеренно выраженное, по обструктивному типу выраженное весьма значительно

Общий анализ мокроты от 15/07/2016г: серая,слизистая, без примеси,вязкая,эпителий-16-17,лейкоциты 20-22 в п/зр

Ан мокроты на чувст к антиб от 18/07/16стрептпневмон2х10/5 чувст к рокситромицину, гентамицину, клиндамицину, устойчивпеницилину, ципрофлоксацину

ВК3хкратно не сделана по т/причине

ЭКГ от15/07.2016 г.: Ритм синусовая брадикардия.ЧСС 53 в/м.ВПЭОС

Рентгенография органов грудной клетки от 15/07/16 Р-признаки двухсторонняя н/д пневмония

Получала лечение: Режим 2, стол 15. Тазид,1гх3р в/м после пробы №9, АЦЦ 200 мг 2 р/д свой, физ раствор200,0в/в кап №2,глюкоза 200,0+аскорб кислота 6,0в/в кап №3,физ раствор 100,0+цитофлавин10,0в/в кап №5,физ раствор 200,0+цераксона 1000мг в/в кап №4,клацид на руки

На фоне проводимой терапии отмечает улучшение состояния В легких везикулярное дыхание в н/отд сохраняются хрипы ЧД18в/м. Гемодинамика стабильная: АД 120/70 мм рт. ст.

Выписывается с улучшением по м/ж,

Рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, пульмонолога, по месту жительства.

2. Избегать переохлаждений.

3. Рентгенография легких ежегодно

4. КТ грудного сегмента (бронхоэктазии?Фиброз?)

5. В динамике ан крови

<== предыдущая лекция	\|	следующая лекция ==>
	\|	Состав числа восемь 1 страница

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных