ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям,к которым относят полипы,неспецифический язвенный колит,болезнь Крона,хронический парапроктит,хронические свищи прямой кишки.Среди предопухолевых изменений выделяют так на­зываемые фоновые изменения,проявляющиеся дистрофией,атрофией,ги­перплазией,метаплазией и дисплазией.Очаги гиперплазии,метаплазии и дисплазии рассматриваются как собственно предопухолевые.Наибольшее значение среди них придают собственно дисплазии.Формирование опухоли изучено недостаточно.Обычно опухоль возникает в тех участках

тканей и органов,где в ходе регенерации наиболее интенсивно идет

размножение клеток- в так называемых пролиферативных центрах рос­та.Здесь встречаются менее дифференцированные клетки (камбиальные элементы - стволовые,полустволовые клетки,бласты,клетки-предшест­венники) и чаще появляются условия для развития клеточной диспла­зии с последующей трансформацией в опухоль.Такие центры имеютя в криптах слизистых оболочек.Предполагают следующую схему разви­тия:вначале происходит нарушение регенераторного процесса,который переходит в предопухолевые изменения,характеризующиеся гиперплази­ей и дисплазией.На следующем этапе возникает стадийно малигнизация пролиферирующихся клеток,происходит формирование опухолевого за­чатка и прогрессия опухоли.

Некоторое значение в возникновении рака прямой кишки придают ха­рактеру принимаемой пищи (легкоусвояемая пища,содержащая мало шла­ков,большое количество консервантов).

В 1- 3 % случаях отмечается развитие злокачественных опухолей de novo, без стадии предраковых изменений.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения является хирургическое лечение.Его мо­гут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

Хирургическое лечение.Радикальные операции при раке прямой киш­ки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и реги­олнальных лимфатических узлов.Наиболее часто используют брюш­но-прмежностную экстирпацию прямой кишки,переднюю резекцию прямой кишки;брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмо­видной ободочной кишки (или поперечной ободочной) кишки,операцию Хартмана (обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки опреде­ляется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного от­верстия.При расположении опухоли выше 10-12 см от заднего прохода (по данным колоноскопии у больной опухоль располагается приблизи­тельно на 15 см от ануса) целесообразна передняя резекция прямой кишки.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии.После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4-5 см ниже опухоли.Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки.В пре­сакральное пространство вводят дренаж,а в кишку через задний про­ход - зонд,проводя его выше линии анастомоза - для декомпресии кишки.

Учитывая в анамнезе у больной наличие желчнокаменной болезни,це­лесообразно одновременно произвести холецистоэктомию.

Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальной операции используются фторурацил и фторафур.

Дневник курации:

03.10.97. Состояние удовле- Назначения:

творительное, жалобы на тупые бо- 1. Стол 5а

ли в правой подребеоной области 2. Р-р глюкозы 10 % -200,0,в/в

Артериальное давление 120/70 мм р-р новокаина 0,5% -200,0 в/в

рт.ст. Пульс 92 ударов в минуту. 3. Р-р глюкозы 10% -1000,0

Температура 36,8 С. инсулин 20 ед.

Живот мягкий,безболезненный.Аппе- 4. Баралгин 5,0 в/м

тит ослаблен. Нв 116,0 г/л. Но-шпа 2,0 в/м

Диурез норма.

5. Общий анализ крови, общий анализ мочи, б/химический анализ крови, ЭКГ.

08.10.97. Состояние удовле- 1.Баралгин 5,0 в/м

творительное, жалобы на тупые Но-шпа 2,0 в/м

боли в правой подреберной области,

возникающие через 1,5 часа после 2.Ультразвуковое исследование

приема пищи.Артериальное давление Повторный б/химический анализ

120/80 мм рт.ст.Пульс 98 уд. в мин. крови.

Температура 36,9 С.Живот мягкий,без­болезненный,симметричный.Кожа нор­мальной окраски.

10.10.97. Состояние удовлетво- 1.Баралгин 5,0 в/м

рительное.Жалоб нет.АД 120/70 мм рт.ст. Но-шпа 2,0 в/м

Пульс 100 уд/мин. Температура

тела 36,7 С.Живот мягкий,безболез­ненный.Язык влажный.

15.10.97.Состояние удовлетво- 1.Те же

рительное,жалобы на слабость. 2.Соблюдение диеты для прове-

АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 96 уд/мин. дения колоноскопии.

Живот мягкий,безболезненный. Аппетит снижен.Температура 37,0 С

17.10.97. Состояние удовлетво- 1.Баралгин 5,0 в/м

рительное.Жалобы на слабость,повы- Но-шпа 2,0 в/м

шение температуры к вечеру до 38,7 С.

АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Дергунова Мария Матвеевна,77 лет,02.10..97 г. поступила в

71 ГКБ с жалобами на периодическое повышение температуры к вечеру до 39 С,которое купируется приемом жаропонижающих средств,на запо­ры,которые сопровождаются выделением слизи темного цвета с примесью крови,на боли в правом подреберье тупого характера, умеренной ин­тенсивности,возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи,продол­жительностью 1-2 часа. Боль проходит после приема но-шпы.На тошно­ту,рвоту после еды.Рвота пищей.Метеоризм.На снижение веса (за пос­ледний год похудела на 5-8 кг), общую слабость,снижение работоспо­собности.

Из анамнеза известно,что запоры начались 1,5 года назад,сопровожда­лись слизистыми выделениями темного цвета,иногда с примесью крови.

02.10.97. больная поступила по скорой с жалобами на повышение темпе­ратуры до 40 С,на боли в правой подреберной области умеренной ин­тенсивности.

При поступлении состояние средней тяжести,кожные покровы и видимые слизитсые бледные.В легких везикулярное дыхание,хрипов нет.Ритм сердечных сокращений правильный,тоны сердца нормальной звучнос­ти,шумов нет.АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 92 уд/мин.Язык влажный.

Живот нормальной формы,симметричен,мягкий,болезненный при пальпа­ции в области проекции желчного пузыря.Per rectum- на высоте пальца патологии нет.Мочеиспускание нормальное.

Больная была обследована:общий анализ крови при поступлении показал снижение уровня гемоглобина - 116,0 г/л.Биохимический анализ крови показал нормальный уровень билирубина,но повышение АлАт. Было сде­лано УЗИ - заключение:ЖКБ, хронический калькулезный холецисти­та,хронический панкреатит.Проведена колоноскопия - заключение:рак области ректосигмоидного перехода с изьязвлением и тенденцией к кровоточимости. На основании обследований больной был поставлен ди­агноз:рак области ректосигмоидного перехода с изьязвлением и тен­денцией к кровоточимости,желчнокаменная болезнь,хронический кальку­лезный холецистит,хронический панкреатит.

На данный момент проходит предоперационная подготовка.

ПРОГНОЗ

5- летняя выживаемость после радикального хирургического лечения при раке прямой кишки составляет 40-50 %.Она зависит прежде всего от стадии заболевания,гистологической структуры и формы роста опу­холи.

Список литературы:

1. Хирургические болезни, Москва "Медицина"1995 год, под редакци­ей акад.РАМН М.И. Кузина, с. 521-540

2. А.И.Струков,В.В.Серов.Патологическая анатомия,Москва,"Медици­на",1993г.

3. Методика исследования хирургического больного, под редакцией Линденбаума И.С., 1957 год

4. Пропедевтика внутренних болезней, под редакцией Василенко

Н.М., 1990 г.

5. В.Д.Федоров "Рак прямой кишки",Москва,"Медицина" 1987г.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: